2024年11月份人格障碍家庭支持系统治疗专项合约.pdf

2025年人格障碍家庭支持系统治疗专项合约

本合同共二部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：

鉴于甲方（家庭成员代表）为改善家庭内部成员人格障碍相关症

状，需寻求专业心理治疗服务；乙方（专业治疗机构）具备合法资质

及专业技术团队，可为甲方提供系统性家庭支持治疗。双方依据《中

华人民共和国民法典》及相关法律法规，经平等协商达成如下协议：

第一条合同双方

1.1甲方（家庭成员代表）：

姓名：________________________

与患者关系：__________________

身份证件类型及编号：__________

联系地址：____________________

1.2乙方（专业治疗机构）：

机构名称：____________________

统一社会信用代码：____________

法定代表人：__________________

注册地址：____________________

第二条服务内容

（1）针对家庭成员的人格障碍症状制定个性化治疗计划；

（2）组织每月不少于_____次的家庭支持系统会议；

（3）提供心理教育课程，内容包括________________________；

（4）定期出具治疗进展报告，频率为每_____周一次；

（5）紧急情况下的危机干预服务（限_____次/年）。

第三条服务期限

3.1本合同服务期限自_____年_____月_____日起至_____年_____

月_____日止。

3.2若需延长服务期限，须经双方书面确认并签订补充协议。

第四条服务费用及支付方式

4.1甲方应支付乙方总服务费用为人民币_____元（大写：

____________________）。

4.2付款方式：

（1）首期款：合同签订后_____日内支付_____%；

（2）中期款：服务开始后第_____月支付_____%；

（3）尾款：服务期满后_____日内支付剩余_____%。

第五条甲方权利义务

5.1甲方权利：

（1）要求乙方按约定提供服务；

（2）查阅治疗记录及费用明细；

（3）提出服务改进建议。

5.2甲方义务：

（1）如实提供家庭成员健康状况及病史资料；

（2）配合乙方治疗计划，不得无故缺席约定会议；

（3）按时足额支付费用。

第六条乙方权利义务

6.1乙方权利：

（1）要求甲方提供必要医疗信息；

（2）按约定收取服务费用；

（3）因甲方隐瞒信息导致治疗受阻时，可单方终止合同。

6.2乙方义务：

（1）确保治疗团队具备合法执业资格；

（2）采取必要措施保护甲方隐私；

（3）因乙方过错导致治疗失败时，退还已收取费用。

第七条隐私保护

7.1未经甲方书面同意，乙方不得向第三方披露治疗过程中获取

的家庭信息、病历资料及录音录像内容。

7.2乙方因学术研究需使用匿名化信息时，应提前_____日通知甲

方。

第八条服务终止

8.1甲方可提前_____日书面通知乙方终止合同，已提供服务部分

费用不予退还。

（1）泄露甲方隐私信息；

（2）连续_____次未按计划提供服务；

（3）治疗人员无合法执业资格。

第九条违约责任

9.1甲方逾期支付费用超过_____日的，每逾期一日按未付金额的

_____%支付违约金。

9.2乙方未按约定提供服务导致治疗目标未实现的，应退还已收

取费用的_____%。

第十条不可抗力

10.1因自然灾害、疫情、战争等不可抗力导致合同无法履行时，

双方互不承担违约责任。

10.2受影响方应于不可抗力发生之日起_____日内书面通知对方，

并提供权威机构证明文件。

第十一条争议解决

11.1因本合同引起的争议，双方应协商解决；协商不成的，提交

__________