多发伤的规范化诊治.pptVIP

延迟复苏(delayedresuscitation,DR)对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体复苏，而主张在到达手术室进行彻底止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏（限制性液体复苏策略：收缩压控制90mmHg，合并有颅脑损伤者，收缩压维持在100mmHg以上）。12一级程序-休克早期液体复苏气管插管、深静脉置管（周围静脉不可利用时）01伤口止血、包扎，颈椎固定，骨折固定，胸带、骨盆带固定胸腔闭式引流（张力性气胸）降颅内压（脑疝）液体复苏抗休克执行口头医嘱，报告科室及院负责人，紧急召集相关科室参加抢救0602030405一级程序的操作二级程序一级救护程序完成后进行。包括：一次彻底的全身的评估，并与损伤的最终诊断和治疗相结合，如有适应证应进行进一步检查，如B超、腹腔灌洗、CT、血管造影、摄片、抽血化验、备皮备血、完成术前准备，初步和家属沟通等。ISS评分大部分在此期间完成。损伤控制(damagecontrol)一词最早源于美国海军，意思是指一艘船承受损害和维持完整性的能力。01损伤控制外科(damagecontrolsurgery，DCS)这一概念是1983年首先由Stone等提出，是指先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救成功率。021993年美国腹部外科医生Rotondo建立了DCS三阶段原则：初始简化手术、复苏和确定性手术。03二级程序-多发伤的损伤控制外科准确掌握损伤控制性手术适应证十分重要,但也相当困难。公认的适应证是出现致死三联征[3]:凝血障碍：临床上表现为进行性非机械性出血,实验室检查发现血小板数量减少、功能受损,凝血酶减少,部分促凝血酶原激活时间(PTT)延长(60s),凝血酶原时间(PT)延长(19s),出血时间(BT)延长,凝血因子Ⅴ、Ⅷ减少,纤维蛋白原裂解产物(FDP)增加(纤溶系统活化)。010302二级程序-损伤控制性手术的适应证二级程序-损伤控制性手术的适应证体温不升：中心温度(T)34℃(T下降到32℃即无生还希望)。体温不升的相关原因很多,但开腹手术中的热量丢失是最重要的因素。低体温引起心律失常、心输出量减少、呼吸抑制、神志模糊和凝血障碍,极易导致MODS。二级程序-损伤控制性手术的适应证代谢性酸中毒：pH≤7.120～7.125。全身组织持续性灌注不足、乳酸堆积是基本原因,碱缺乏(BD)≥12～15mmol是预测病人死亡的敏感指标。上述3种因素相互影响,形成恶性循环,给伤员生命带来巨大威胁。因此若要等到上述3项都达到极限指标再决定采取损伤控制策略常常为时已晚。当有一项明显异常即应高度警惕,在手术前就要未雨绸缪.二级程序-损伤控制性手术的适应证致命三联征虽然意义重大,但临床决策过程却要复杂得多,还要考虑到诸多因素。当出现三联征中的某一二项,同时存在下列情况之一者,宜考虑施行损伤控制性手术:多发伤,损伤严重度评分(ISS)35;血流动力学极不稳定;躯干高能量钝性伤;躯干多发性穿透伤;并发多脏器伤的严重腹部血管伤01严重战伤;02多体腔出血;03多发伤且均较严重,难以确定优先处理顺序;04胰十二指肠严重损伤;05肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂;06严重腹部伤合并颅脑损伤;07骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折08腹内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔;09伤情严重且估计手术时间将≥90min;10复苏输液量≥12000mL或输血量≥5000mL。二级程序-损伤控制性手术的适应证01二级程序-损伤控制性手术的适应证02类似指标还可以举出一些,重要的是手术医师应有全局观点,审时度势,果断决策,切不可强求“毕其功于一役”,直到致死三联征全部出现,已是无力回天南京07.28大爆炸——中大医院抢救记录分三个阶段：初始简化手术，控制出血和污染；入ICU进行复苏；再进手术室对所有损伤实施确定性手术。第一阶段，初始简化手术——简捷复苏后进行止血和控制污染的手术⑴止血：直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、分流及栓塞。⑵控制污染：防止肠内容物、胆汁或尿液污染。⑶暂时关闭胸、腹腔：可用巾钳钳夹、皮肤单层连续缝合；修复材料填补缺损。二级程序-损伤控制性手术的具体步骤二级程序-损伤控制性手术的具体步骤第二阶段：继续复苏入ICU复苏，重点为迅速复温，纠正凝血障碍和酸中毒，给予通气支持。1复温，