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胆石症外科病历范文

胆石症外科病历范文

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胆石症外科病历范文

胆石症

[病例摘要]

患者，男性，38岁。

主诉：突发上腹部疼痛2天，发热、黄疸1天。

现病史：2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩与右后背部放散，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。曾在当地医院静点“消炎药”（用药不详），未见明显好转。一天前出现寒战、发热，体温达39。左右，并出现皮肤巩膜黄染，尿色如桔汁状，故来我院诊治。

既往史：既往有右上腹疼痛发作史。

个人史：有烟酒嗜好。

家庭史：家庭成员无类似疾病记载。

体格检查：体温39。5，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压120/MMHG。急性痛苦病容，表情淡漠，巩膜黄染，皮肤黄染。双肺叩诊无异常，听诊未闻与干湿啰音。心界不大，心律齐，心率96次/分，各瓣膜区无杂音。腹部见外科情况。脊柱、四肢无畸形。双膝腱反射存在。克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。

外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性。右上腹可触与肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性，肝浊音界位于右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

辅助检查：

血常规：WBC18。5X10`9/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞占15%，T-BIL78UMOL/L。（参考值3~20UMOL/L），DBIL58UMOL/L（参考值0~7UMOL/L），IBIL20UMOL/L（参考值3~13UMOL/L）。

腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2。0CM，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2。3CM与2。0CM，后方伴声影。胆囊增大10X6CM。

腹部X线透视右侧膈肌明显增高，无隔下游离气体，未见液气面。

初步诊断：胆总管结石

[诊断依据]

突发上腹剧痛2天，寒战、发热、皮肤巩膜黄染1天。

体检右上腹压痛、反跳痛与肌紧张，胆囊增大。

化验白细胞增高，总胆红素、直接胆红素均增高。

B超示胆总管扩张，胆总管末端探与结石回声。

[鉴别诊断]

壶腹周围癌病人可有明显黄疸和隐痛，但一般皮肤巩膜黄染在先，而且是进行性加重，疼痛一般是右上腹胀痛不适，无胆绞痛和寒战、高热。B超和CT检查可发现胰头部占位或胆总管末端占位，有助于诊断。

胃十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。一般穿孔前有上腹痛加重病史，并突然刀割样疼痛。体检全腹压痛、反跳痛与肌紧张，腹膜刺激征较重。X线透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体。

急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史，上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。腹部体检可有上腹压痛、肌紧张。B超检查可有胰腺形态变化。血、尿淀粉酶升高，腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。

[进一步检查]

血、尿淀粉酶、尿常规。

腹部平片。

腹部CT。

[治疗原则]

抗炎症治疗同时急诊手术。