病历书写与体格检查.pptVIP

体格检查第29页，共56页，星期日，2025年，2月5日一、检查前的准备：1、自身准备（衣着得体、仪表端庄、谈吐文雅、不留长指甲等）2、准备器械（包括血压计、体温表、视力表、听诊器、叩诊锤、压舌板、棉签、牙签、软尺、直尺、电筒等）。3、自我介绍4、清洗双手、戴口罩帽子等5、在检查过程中注意关爱病人第30页，共56页，星期日，2025年，2月5日二、检查顺序受检者:卧位：一般情况生命体征头颈部前侧胸部坐位：腰背部卧位：腹部上下肢肛门直肠外生器神经系统站立：检查共济运动步态腰部运动。第31页，共56页，星期日，2025年，2月5日三、具体内容及记录举例第32页，共56页，星期日，2025年，2月5日一般情况体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压90/60mmHg发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。第33页，共56页，星期日，2025年，2月5日皮肤和浅表淋巴结皮肤????无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。第34页，共56页，星期日，2025年，2月5日头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。第35页，共56页，星期日，2025年，2月5日颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。第36页，共56页，星期日，2025年，2月5日胸部胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。第37页，共56页，星期日，2025年，2月5日注：胸廓和肺部检查时检查顺序前胸→侧胸→背部视诊→触诊→叩诊→听诊从上→下、从外→内、左右对比听诊时至少听诊1-2个呼吸周期第38页，共56页，星期日，2025年，2月5日肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。第39页，共56页，星期日，2025年，2月5日第40页，共56页，星期日，2025年，2月5日关于病历书写与体格检查第1页，共56页，星期日，2025年，2月5日两个定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第2页，共56页，星期日，2025年，2月5日“十字”原则病历书写应当：客观、真实、准确、及时、完整。第3页，共56页，星期日，2025年，2月5日如何书写住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第4页，共56页，星期日，2025年，2月5日如何书写病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员