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医疗核心制度自查报告及整改措施

关于进一步规范诊疗行为自查整改情况汇报

按照四川省卫生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗

行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全

院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情

况汇报如下：

一、主要工作措施

(一)积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院

通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医

疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作

制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。

(二)定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医

疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，

对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科

室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷

及时整改。

(三)加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核

心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过

关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医

疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评

价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。

(四)完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要

求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主

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动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手

术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文

书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手

术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，

必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其

同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加

手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写，

重手术，轻谈话的问题，要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗

风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题;要解决有些医

师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。

二、自查总体情况

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医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重

视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管

理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对

涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病

例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科

间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵

头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记

录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行

“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病

区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管

理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的

各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》

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执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治

疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于

自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”；

输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

三、存在问题及整改落实情况

(一)三级医师查房制度；部分科室科室三级医师查房有时流于形

式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、

全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容

雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范。

整改措施：

1.提高重视、加大管理力度。要求科室三级医师的查房质量必须

思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度

落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。

2.规范临床医师查房行为。科主任查房时，低年资住院医师和进

修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。

(二)疑难病例讨论制度。科室疑难病历都做到了讨论制度，但部

分科室讨论过程过于简单，程序化明显，记录不完善，