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大学国际学院留学生休学申请表
姓名性别出生日期年月日国籍
班级学号学制□五年□七年专业
Email联系电话护照号码
□无□1第1次休学时间年月——年月
次
休学
已经休学次数第2次休学时间年月——年月
原因
□2次□3
第3次休学时间年月——年月
次
学是否已交纳本学期学□是□否缴费金额※请提交此次学费收据复印件
生费
填申请休学时间年月————年月
写
□生病（附诊断证明）□经济困难□学习困难□服兵役（附相关证
明）
学生休学原因
休学□其他（请详细写明）：
申请
申请人签名年月日
代办人签名代办人联系电话年月日
※请完整填写上述内容，选择性内容请在所选项前方□中√。填写完成后交给班主任。
班主任核实
签字年月日
签证办公室意见
国签字年月日
际
学
教学管理科意见
院
填签字年月日
写
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