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十八项核心制度病历书写

第一章十八项核心制度病历书写概述

1.病历书写的重要性

病历书写是医疗工作中的一项基本任务，是记录患者病情、诊疗过程和治疗效果的重要文件。病历书写质量直接关系到患者的诊疗安全和医疗质量。根据我国相关规定，医疗机构必须严格执行十八项核心制度，以确保病历书写的规范性和准确性。

2.十八项核心制度的起源和发展

十八项核心制度源于我国医疗行业的实践经验，是对医疗工作中常见问题的总结和规范。自2009年原卫生部发布《医疗机构病历书写规范》以来，十八项核心制度逐渐成为医疗机构病历书写的强制性规定。

3.十八项核心制度的主要内容

十八项核心制度包括以下内容：

a.患者基本信息登记

b.病历首页填写

c.病历资料收集与整理

d.病历摘要编写

e.诊断与鉴别诊断

f.治疗方案制定

g.诊疗过程记录

h.病程记录

i.会诊记录

j.手术记录

k.检查申请单填写

l.检查报告单归档

m.药品处方开具

n.药品使用记录

o.护理记录

p.出院小结

q.病历归档与保管

4.病历书写实操细节

在实际工作中，病历书写应遵循以下实操细节：

a.字迹清晰、规范，不得使用潦草字迹。

b.使用规范的医学术语，避免使用方言、土语。

c.记录内容真实、准确，不得虚构、篡改。

d.记录时间、地点明确，病程记录应连续、完整。

e.病历资料收集齐全，不得遗漏关键信息。

f.病历摘要简明扼要，突出重点。

g.诊断、治疗方案明确，具备可操作性。

h.病历归档及时，确保病历资料的完整性。

第二章患者基本信息登记与病历首页填写

2.1患者基本信息登记

患者基本信息登记是病历书写的第一步，也是最基础的工作。这项工作要求医护人员在接诊时，耐心地询问患者的基本信息，并准确无误地记录下来。具体包括：

-患者姓名：必须与身份证上的姓名一致，不得出现同音字、错别字。

-性别、年龄：直接影响后续的诊疗方案制定。

-联系方式：包括电话号码和住址，方便病情跟踪和紧急联系。

-身份证件号码：确保患者身份的真实性和唯一性。

在登记过程中，医护人员要确保信息准确无误，避免因为基本信息错误导致后续工作的混乱。比如，我曾经遇到过一个案例，护士在登记患者姓名时，将“张三”误写成了“张二”，结果导致药品发放时出现了错误。

2.2病历首页填写

病历首页是对患者病情的初步概述，它包括了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史等关键内容。填写病历首页时，以下细节需要注意：

-主诉：要简洁明了，直接反映患者就诊的主要问题。

-现病史：详细记录患者本次发病的时间、症状、已采取的治疗措施等。

-既往史：包括患者以前的疾病史、手术史、药物过敏史等。

-体格检查：记录患者的体温、血压、心率等生命体征。

-辅助检查：记录患者已经进行的各项检查结果。

填写病历首页时，医护人员要条理清晰，避免遗漏重要信息。比如，有一次我在填写病历首页时，因为匆忙，遗漏了患者的药物过敏史，幸亏及时发现，否则可能会在后续治疗中造成严重后果。

在实际操作中，医护人员应当养成良好的工作习惯，比如使用电子病历系统，可以减少手工填写的错误，同时也能提高工作效率。填写完毕后，还需要进行二次核对，确保所有信息的准确无误。

第三章病历资料收集与整理

3.1病历资料的收集

病历资料的收集是确保诊断和治疗准确性的关键步骤。医护人员在接诊时，要全面、细致地收集患者的信息和资料，这包括：

-病史采集：通过与患者的交谈，了解病情发生、发展的详细过程。

-体格检查：对患者的身体进行全面检查，记录阳性体征和必要的阴性体征。

-辅助检查结果：收集患者已经进行的各种检查报告，如血液、影像学检查等。

在收集资料时，要确保信息的真实性，避免因患者记忆模糊或故意隐瞒导致信息不准确。比如，有的患者可能因为担心某些疾病而隐瞒病史，这就需要医护人员具备一定的洞察力，通过细心观察和询问，挖掘出真实的信息。

3.2病历资料的整理

收集到的病历资料往往杂乱无章，需要医护人员进行整理和归纳，以便于后续的诊断和治疗。以下是一些实操细节：

-分类归档：将各种检查报告、病史资料按照类别归档，便于快速查找。

-标记重点：在病历资料中，对关键信息进行标记，如阳性体征、异常检查结果等，便于快速识别。

-审核校对：在整理完毕后，进行二次审核，确保资料完整、准确无误。

举个例子，我在整理一位老年患者的病历资料时，发现他的既往病史中提到了“高血压”，但在体格检查中却没有记录血压值。于是我及时补充了血压测量，避免了诊疗过程中的疏漏。

在病历资料收集与整理的过程中，医护人员还要注意保护患者的隐私，不泄露任何个人敏感信息。此外，随着电子病历的普及，医护人员还需要熟练掌握电子病历系统的使用，提高工作效率。在实际