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护理业务查房记录：患者评估与护理干预

一、患者基本信息

姓名：张三

性别：男

年龄：35岁

床号：01

住院号：XXXX

入院日期：2023-01-01

出院日期：2023-01-15

二、患者主诉

主诉：反复咳嗽、咳痰，伴有胸闷气促。

三、体格检查

项

结果

正常范围

T

35.5℃

36.0～37.2℃

P

88次/分

60～100次/分

R

20次/分

12～20次/分

BP

120/80mmHg

80～130/60～90mmHg

心率

88次/分

60～100次/分

呼吸频率

18次/分

12～20次/分

体温

35.5℃

36.0～37.2℃

神志

清醒状态

清楚、反应敏捷

皮肤颜色及弹性

红润，有弹性

红润，富有弹性

口唇颜色

红润，无明显紫绀

红润，无紫绀

四肢温度

温暖，无寒战或厥冷

温暖，无寒战或厥冷

腹部检查

-

-

淋巴结检查

-

-

心脏听诊

-

-

肺部听诊

-

-

肝脾触诊

-

-

神经系统检查

-

-

四、辅助检查结果

检查项目

结果

正常范围

血常规

-

-

C反应蛋白（CRP）

-

5

血生化

-

-

心电图

-

-

X光胸片

-

-

B超肝脏

-

-

B超肾脏

-

-

B超心脏

-

-

五、诊断与鉴别诊断

根据患者的临床症状和检查结果，初步诊断为“慢性支气管炎急性发作”。需要进一步进行肺功能检查以排除其他可能的疾病。

六、治疗计划

继续给予抗感染治疗，如头孢类抗生素。

根据病情变化调整治疗方案，可能需要使用支气管扩张剂和糖皮质激素。

鼓励患者进行呼吸康复训练，以提高肺功能。

定期监测生命体征，观察病情变化。

加强营养支持，提高机体抵抗力。

预防并发症的发生，如肺炎、心力衰竭等。

七、护理措施

保持病房环境清洁、通风良好，避免交叉感染。

定时更换患者体位，促进血液循环。

协助患者进行口腔护理，预防口腔感染。

提供心理支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

监测患者生命体征，及时发现并处理异常情况。

教育家属如何进行家庭护理，提高护理质量。

定期对患者进行翻身、拍背等操作，预防压疮发生。

确保患者饮食均衡，摄入足够的营养物质。

观察患者的排便情况，如有便秘应及时处理。

定期进行健康教育，告知患者及其家属疾病相关知识。

护理业务查房记录：患者评估与护理干预（1）

一、基本信息

项目

内容

姓名

张三

性别

男

年龄

65岁

住院号

XXXX

科室

内科

二、主诉

咳嗽、咳痰伴气喘3天。

三、现病史

患者自述3天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为黄色黏液痰，不易咳出。伴有气喘，活动后加重，无发热、胸闷等症状。患者曾自行服用感冒药，效果不佳，遂来我院就诊。

四、既往史

高血压病史5年，血压控制良好。

糖尿病病史3年，血糖控制一般。

高脂血症病史2年。

五、个人史

吸烟30年。

家族史：无遗传性疾病及慢性疾病史。

六、体格检查

项目

结果

血压

140/90mmHg

体温

36.5℃

脉搏

80次/分

呼吸

20次/分

体重

65kg

身高

170cm

项目

结果

—

—

肺部听诊

可闻及哮鸣音

心脏听诊

心率齐，无杂音

腹部检查

无压痛及反跳痛

七、辅助检查

检查项目

结果

血常规

白细胞计数轻度升高

胸部X线片

双肺纹理增粗，见条索状阴影

心电图

心电图正常

八、初步诊断

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

高血压病3级

糖尿病3型

九、护理干预

生活护理

指导患者戒烟，避免接触有害气体及颗粒物。

安排患者保持室内空气流通，避免干燥。

药物治疗护理

监测血压变化，遵医嘱及时调整降压药物剂量。

教育患者正确使用降糖药物，注意监测血糖变化。

根据患者病情，遵医嘱给予抗生素抗感染治疗。

氧疗护理

根据患者血氧饱和度情况，给予适当的氧疗措施。

定期监测血氧饱和度变化，及时调整氧疗浓度。

心理护理

与患者沟通，了解其心理需求，给予心理支持。

鼓励患者积极面对疾病，树立战胜疾病的信心。

十、护理计划

观察病情变化，及时调整治疗方案。

加强健康教育，提高患者自我管理能力。

定期进行护理质量评估，持续改进护理服务质量。

十一、护理记录

时间

内容

2023-04-0108:00

患者一般情况良好，生命体征平稳。

2023-04-0214:00

患者咳嗽、咳痰症状加重，遵医嘱给予止咳、祛痰药物。

2023-04-0309:00

患者出现发热、胸闷症状，复查血常规及胸部X线片示肺部感染加重。

十二、护理小结

本次护理业务查房过程中，我们针对患者的病情进行了全面评估，并制定了相应的护理干预措施。通过实施生活护理、药物治疗护理、氧疗护理和心理护理等措施，患者的病情得到了一定程度的缓解。在今后的护理工作中，我们将继续关注患者病情变化，及时调整护理计划，提高护理服务质量。

护理业务查房记录：患者评估与护理干预（2）

日期：XXXX年X