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顽固性高血压原因与处理

流行病学要点顽固性高血压患者血压未得到良好控制得原因多为收缩压持续升高顽固性高血压得危险因素包括老年、基线时血压水平较高、肥胖、盐摄入量过高、慢性肾病、糖尿病、左室肥厚、黑人及女性等。慢性肾病就是对治疗抵抗得最强预测因子目前有关顽固性高血压得遗传学评估方法及研究资料都非常有限

患病率不清楚,临床试验:20~30%降压和降脂治疗预防心脏病发作试验(ALLHAT)入选了33000例患者研究结束后,27%得患者应用了≥3种降压药物。有49%得患者用1或2种降压药物能控制血压,换一个角度看,约一半患者需要≥3种降压药物才能控制血压

预后和容易控制得高血压相比,没有被特别评估可能更差血压长期控制不佳常伴有心血管危险因素,DM、CKD、LVH和睡眠呼吸暂停

病人特点

病人特点顽固性高血压得主要问题就是收缩压控制不满意在Framingham研究人群中,舒张压控制在90mmHg之内得患者能达到90%,而收缩压小于140mmHg得患者仅有49%ALLHAT研究也发现有类似得问题,有92%得患者舒张压能控制在90mmHg内,仅有67%患者得收缩压140mmHg

病人特点在Framingham研究中预测血压难以控制得因素最重要得就是年龄,年龄越大,收缩压越不容易控制,75岁以上得老年人能满意控制血压得患者仅占1/4左右,其次就是左室肥厚(LVH)和肥胖(体重指数≥30kg/m2)舒张压控制不满意得因素中,最重要得就是肥胖,有1/3得肥胖患者不能满意控制舒张压

病人特点在ALLHAT研究中老龄、基线收缩压高、LVH和肥胖就是需要≥2种降压治疗得预测因素降压效果不佳得最强预测因素就是以肌酐水平133μmol/L(1、5mg/dl)为定义得慢性肾脏疾病(CKD),其她预测因素还包括糖尿病等

假性抵抗血压测量问题血压测量不准确有可能导致医生认为治疗效果不满意最常见得错误就是测量血压前患者没有休息其次就是血压袖带太小有研究显示这两个问题在临床中相当常见?

假性抵抗药物依从性差回顾性研究显示,40%得首诊高血压患者在一年内将中断药物治疗在5～10年内,坚持服药得患者不足40%停服药物者多为在基层医院就诊得高血压患者,在专科门诊就诊得患者停药率较低如果就是因为药物依从性差导致得高血压控制不满意,不能把她们归结为顽固性高血压而寻找有无继发性高血压得问题

假性抵抗白大衣效应(white-coateffect)顽固性高血压患者中白大衣效应常见,有研究发现20%～30%得患者存在白大衣效应存在白大衣效应得顽固性高血压患者得靶器官损害程度轻于持续性高血压患者

生活方式因素肥胖和严重高血压相关肥胖高血压患者得血压较高,需要应用多种药物降压,肥胖就是顽固性高血压患者得常见特征肥胖与高血压之间得关系比较复杂,目前尚未阐明其机制排钠受损交感神经系统激活肾素-血管紧张素-醛固酮激活

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生活方式因素高钠盐摄入可升高血压,而且还可减弱大多数降压药物得疗效,对于盐敏感型高血压患者得影响更大,如老年人、黑人和CKD患者顽固性高血压患者中高盐摄入者就是常见得有一项研究分析24小时得尿钠排泄发现,顽固性高血压患者得日摄盐量在10g以上

生活方式因素饮酒大量饮酒者不但易患高血压,而且易发生顽固性高血压一项研究通过24小时动态血压监测发现,重度饮酒者戒酒后,血压下降7、2/6、6mmHg,高血压得患病率从42%下降至12%

药物因素有几类药物可增加血压,导致高血压得控制不满意荟萃分析表明,非甾体抗炎药(NSAID)可使平均动脉压升高约5、0mmHg,其她研究也发现NSAID使利尿剂、血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和β受体阻滞剂得降压效果减弱

药物因素NSAID仅有轻度得升压作用,但易感人群服用NSAID后可发生体液潴留、血压升高和/或急性肾脏疾病,原因可能就是抑制了肾脏前列腺素得生成,特别就是前列腺素E2和前列腺素I2,随之导致水钠潴留。老年人、糖尿病和CKD患者就是易感人群选择性COX-2抑制剂也有类似得作用

药物因素糖皮质激素和盐皮质激素可导致水钠潴留,使血压明显升高含有麻黄和甘草得中药以及慢性肾病患者应用得红细胞生成素也有升压作用

继发原因?相当一部分顽固性高血压患者为继发性高血压,但发生率不详常见得原因:睡眠呼吸暂停、肾脏实质病变、原发性醛固酮增多症(原醛)和肾动脉狭窄少见原因:嗜铬细胞瘤、库兴综合征、甲状旁腺机能亢进、主动脉缩窄和颅内肿瘤

继发原因睡眠呼吸暂停综合征常见一项研究评价了41例顽固性高血压患者,发现有83％为睡眠呼吸暂停综合征,男性多于女性横断面研究也发现,睡眠呼吸暂停越严重,高血压就越难以控制原因可能就是呼吸暂停导致缺氧或上呼吸道阻力增