《内科病历书写》课件.pptVIP

*************************************手术记录的书写术前准备记录术前诊断、手术指征、风险评估结果、术前检查完成情况、特殊准备措施（如肠道准备、抗凝药物调整等）、术前用药、知情同意情况。术前讨论和手术方案选择的理由也应记录。手术过程详细记录手术开始和结束时间、麻醉方式、手术体位、切口位置和长度、手术探查发现、具体操作步骤、特殊技术使用、出血量、输血情况、取出标本、置入物和引流物等。重点记录术中特殊情况和处理方法。术后诊断根据手术探查结果确定的诊断，可能与术前诊断一致或有所调整。如有差异，应分析原因。术后诊断应尽可能具体和准确，包括疾病性质、范围、分期等信息。术后观察记录患者从手术室返回病房后的早期恢复情况，包括生命体征、意识状态、切口情况、引流量和性状、特殊监测指标等。还应记录术后医嘱、并发症预防措施和具体观察要点。会诊记录的书写规范会诊申请会诊申请应明确记录会诊科室、申请原因和具体问题。会诊目的应具体明确，如请神经内科会诊，明确患者肢体无力的病因及诊疗建议，而非笼统的请会诊。申请中应简要概述患者的病情、已完成的检查和当前的诊断考虑，为会诊医师提供必要背景信息。专科检查结果会诊医师应详细记录专科检查的阳性和重要阴性发现。记录应客观具体，避免模糊表达。