医保信用承诺书、评价结果异议申请表、处理结果反馈单、修复申请表、修复确认通知书（模板）.docxVIP

附件：1.医保信用承诺书（模板）

2.信用评价结果异议申请表（模板）

3.信用评价异议处理结果反馈单（模板）

4.信用修复申请表（模板）

5.信用修复确认通知书（模板）

附件1

附件2

附件3

附件4

附件5

附件1

信用承诺书（模板）

为加强医保诚信建设，维护基金安全，促进医保管理规范化，郑重做出以下承诺：

一、严格执行医疗保障政策法规，依法依规加强医保管理，积极配合支持有关部门做好医保管理服务工作。

二、严格遵守职业道德和行业规范。

三、严格履行合同、协议等约定。

四、认真学习医保法律法规、政策制度等，增强法治意识，依法承担医保基金安全责任，维护参保人员的医保权益。

五、自愿接受主管部门信用监管，如果违背承诺，依法承担有关责任。

六、自愿履行医保社会监督职责，如发现欺诈骗保、违规使用医保基金的行为立即进行举报，并提供相关线索。

七、自愿接受相关部门的信用联动管理。

八、自愿按照信用信息管理有关要求，将信用承诺信息纳入各级信用信息共享平台，并通过各级信用网站向社会公开。

特此承诺，欢迎监督。

单位名称（盖章）

年月日

附件2

信用评价结果异议申请表（模板）

申请单位（个人）

联系人

联系方式

异议信息描述

申请理由

（可附页）

年月日

（盖章）

备注

附件3

信用评价异议处理结果反馈单（模板）

申请单位（个人）

异议信息

申请内容

异议信息

处理结果

XX单位

年月日（盖章）

备注

附件4

信用修复申请表（模板）

失信主体基本情况

名称

（填写法人单位名称或自然人名称）

统一社会

信用代码

（自然人填写身份证号）

联系方式

申请修复的失信信息

内容

失信信息

内容描述

xxxx年xx月xx日，因****行为被处以失信惩戒限制措施（可提供页面打印件或复印件）

申请信用修复的理由

符合《自治区、兵团医疗保障信用管理办法》规定

第六章第二十九条规定：符合□不符合□

本单位（本人）声明，提交的材料真实有效。

法定代表人（自然人）签字：（盖章）

申请日期：年月日

附件5

申请修复的失信主体

名称

（填写法人单位名称或自然人名称）

统一社会信用代码

（自然人填写身份证号）

法定代表人

联系方式

失信信息

内容

医疗保障部门意见

修复条件

认定情况

经核实，不良信息主体已履行法定责任和义务，社会不良影响基本消除。

至申请日，不良信息已披露年个月，期间未产生新的记入信用档案的同类不良信息。

修复

处理

意见

单位（盖章）

年月日