《心衰指南点评》课件 .pptVIP

*************************************装置治疗心脏再同步治疗(CRT)通过双室起搏纠正心室收缩不同步，改善心脏功能。适应证：①LVEF≤35%；②NYHAII-IV级；③QRS宽度≥130ms且为左束支传导阻滞形态；④在优化药物治疗基础上。临床获益：改善症状和生活质量，降低死亡率和住院率，促进心脏反向重构。植入式心律转复除颤器(ICD)通过探测和终止恶性心律失常预防猝死。适应证：①一级预防：LVEF≤35%，优化药物治疗≥3个月，预期寿命1年；②二级预防：有心脏骤停或持续性室性心动过速病史。临床获益：可降低心衰患者猝死风险35%，但主要对缺血性心肌病患者有益。心脏收缩调节装置(CCM)通过在心脏不应期传递电信号增强心肌收缩力。适应证：①LVEF25%-45%；②QRS宽度130ms；③NYHAIII-IV级。临床获益：可改善心衰症状、运动耐量和生活质量，但对死亡率的影响尚待大型研究证实。外科手术治疗冠状动脉血运重建对于缺血性心肌病患者，冠状动脉旁路移植术(CABG)可改善心肌灌注，挽救存活心肌。STICH研究显示，LVEF≤35%的患者行CABG可降低10年全因死亡率。PCI在特定患者中也可考虑，但证据不如CABG充分。关键是识别心肌活力，有活力的心肌更可能从血运重建中获益。瓣膜手术重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣返流可导致或加重心衰，及时手术干预可改善预后。对于高危患者，经导管主动脉瓣置换术(TAVR)和经导管二尖瓣修复术(如MitraClip)提供了低创伤选择。二尖瓣返流需区分原发性（瓣膜本身问题）和继发性（心室扩张导致），手术策略有所不同。机械循环支持包括主动脉内球囊反搏(IABP)、经皮左心室辅助装置(如Impella)和体外膜肺氧合(ECMO)等，主要用于急性心衰和心源性休克的短期支持。左心室辅助装置(LVAD)可作为心脏移植的桥梁或终末期心衰的目标治疗。MOMENTUM3研究显示，全磁悬浮式LVAD可显著降低血栓和出血并发症。心脏移植是终末期心衰的金标准治疗。适应证：①终末期心衰且对最大药物和装置治疗反应不佳；②NYHAIII-IV级；③峰值VO?14ml/kg/min；④无明显合并症。主要限制因素是供体短缺。术后1年、5年和10年存活率分别约为85%、70%和50%。免疫抑制药物的进步使长期存活率不断提高。第五部分：特殊类型心力衰竭的管理1不同心衰类型的管理挑战心力衰竭是一组异质性疾病，包括多种特殊类型，如急性心衰、射血分数保留型心衰、右心衰竭以及不同病因导致的心衰（如心肌病和瓣膜病）。每种类型都有其独特的病理生理特点和治疗需求。2个体化治疗策略针对特殊类型心衰的治疗需基于对其独特病理生理机制的理解，采取个体化治疗策略。这些策略包括对急性心衰的急诊处理、对HFpEF的症状管理和共病控制、对右心衰竭的靶向治疗以及对心肌病和瓣膜病的病因治疗。3治疗效果评估特殊类型心衰的治疗效果评估需考虑其独特的临床表现和预后因素。一些特殊类型心衰（如HFpEF）目前缺乏明确能改善预后的治疗方法，治疗目标主要集中在症状缓解和生活质量改善上。急性心力衰竭初始评估与分型完成快速评估，包括症状、体征、生命体征、BNP/NT-proBNP、心电图、胸片和床旁超声。根据血压将急性心衰分为三型：①高血压型（血压升高，主要表现为肺水肿）；②正常血压型（血压正常，表现为全身性充血）；③低血压/休克型（血压降低，组织灌注不足）。急救与稳定氧疗维持氧饱和度≥95%，必要时无创或有创通气。静脉利尿剂是缓解充血的主要措施，血管扩张剂用于高血压患者，强心剂用于低血压伴低心排患者。部分患者可能需要机械循环支持。所有患者均需密切监测血压、心率、氧饱和度、尿量和电解质变化。诱因识别与处理急性冠脉综合征、严重心律失常、感染、药物不依从、饮食过度等是常见诱因。针对性处理诱因是治疗关键，如ACS患者的再灌注治疗、心律失常的控制、感染的抗生素治疗等。同时评估并控制危及生命的合并症，如呼吸衰竭、肾功能衰竭和电解质紊乱。启动或优化慢性治疗一旦病情稳定，应尽早启动或调整慢性心衰药物治疗，包括ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和SGLT2抑制剂。制定出院计划，包括药物方案、随访安排、生活方式指导和自我管理教育，以降低再入院风险。射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）流行病学特点占所有心衰病例的约50%，患病率随年龄增长而增加。女性、高龄、肥胖、高血压和糖尿病患者多见。预后与HFrEF相当，但死亡原因构成不同，非心血管死亡比例较高。1诊断标准需满足