《临床诊断技巧》课件.pptVIP

*************************************休克的早期识别临床表现休克早期表现为烦躁、意识改变、皮肤湿冷、尿量减少（0.5ml/kg/h）和毛细血管再充盈时间延长（2秒）。随着病情进展，可出现严重低血压（收缩压90mmHg或较基础值下降40mmHg）、代谢性酸中毒和多器官功能衰竭。不同类型休克有特征性表现：感染性休克常有发热和明确感染灶；心源性休克可有肺部啰音和颈静脉怒张；失血性休克可有明显出血或隐匿性出血证据。血流动力学监测中心静脉压（CVP）可反映右心前负荷，正常为5-10cmH2O。肺毛细血管楔压（PCWP）反映左心前负荷，正常为6-12mmHg。心排血量（CO）是评估心功能的重要指标，可通过热稀释法或脉搏轮廓分析测定。外周血管阻力（SVR）反映血管张力，在分布性休克中降低，在心源性和阻塞性休克中升高。血乳酸水平是组织灌注的重要标志，4mmol/L提示严重组织灌注不足。休克分类休克根据病理生理机制分为四类：1）低血容量性休克：由循环血容量减少引起，如失血、脱水；2）心源性休克：由心肌收缩功能障碍引起，如心肌梗死、心肌病；3）阻塞性休克：由心脏充盈受阻引起，如心包填塞、张力性气胸；4）分布性休克：由外周血管扩张引起，如感染性休克、过敏性休克。不同类型休克的治疗策略有所不同，准确识别休克类型对制定合理治疗方案至关重要。早期治疗原则休克早期治疗应遵循VIP原则：Ventilation（保证氧合和通气）、Infusion（液体复苏）和Pump（血管活性药物）。感染性休克应在第一小时内完成6个1：采集血培养、开始抗生素治疗、补充晶体液30ml/kg、使用血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg、测定乳酸水平和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）。失血性休克应控制出血源，快速补充血容量。心源性休克需改善心肌收缩力，必要时应用机械辅助循环。急性冠脉综合征的诊断典型胸痛急性冠脉综合征（ACS）典型表现为突发的压榨性、憋闷样胸骨后疼痛，可放射至左肩、左臂内侧、颈部或下颌。与稳定型心绞痛不同，ACS的疼痛更为剧烈持久（通常20分钟），休息或含服硝酸甘油不能完全缓解。常伴有自主神经症状如出汗、恶心、呕吐和焦虑。老年人、糖尿病患者和女性可表现不典型，如仅有呼吸困难、上腹部不适或疲乏。心电图动态变化心电图是ACS诊断的关键工具，应在患者就诊后10分钟内完成。根据心电图表现，ACS分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型ACS（包括非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI和不稳定型心绞痛UA）。STEMI表现为两个及以上相邻导联ST段抬高（男性V2-V3导联≥0.2mV，其他导联≥0.1mV）或新发左束支传导阻滞。非ST段抬高型ACS可表现为ST段压低、T波倒置或心电图正常。应进行连续心电监护，观察动态变化。心肌标志物心肌肌钙蛋白（cTnT或cTnI）是目前最敏感和特异的心肌损伤标志物，在心肌梗死后3-4小时开始升高，可持续升高2周左右。连续监测肌钙蛋白的动态变化对诊断心肌梗死更有价值，上升和/或下降20%且至少有一次超过正常上限的99百分位数，提示急性心肌损伤。肌酸激酶同工酶（CK-MB）在心肌梗死后4-6小时升高，24-36小时达高峰，2-3天恢复正常，对评估再梗死有一定价值。冠脉造影冠状动脉造影是诊断ACS的金标准，可直接显示冠状动脉的病变部位、范围和程度。STEMI患者应尽快接受紧急冠脉造影和再灌注治疗，理想的首次医疗接触至球囊扩张时间（FMC-to-B）应少于90分钟。高危非ST段抬高型ACS（如血流动力学不稳定、严重心律失常、持续性胸痛）也应在24小时内接受冠脉造影。造影同时可进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），如球囊扩张和支架植入。脑卒中的快速评估FAST评分FAST是一种简便的脑卒中快速识别工具，适用于院前和急诊初筛。F（Face，面部）：检查患者面部对称性，让患者露齿微笑，观察面部是否偏斜；A（Arm，手臂）：让患者闭眼举起双臂，观察是否有单侧手臂下坠；S（Speech，言语）：让患者重复简单句子，评估语言是否清晰；T（Time，时间）：如发现异常，记录症状出现时间并立即就医。神经系统检查详细的神经系统检查有助于确定病变部位和范围。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）是评估脑卒中严重程度的标准工具，包括意识水平、凝视、视野、面瘫、肢体运动、共济失调、感觉、语言和忽视等11个项目，总分0-42分，分数越高表示神经功能缺损越严重。检查时还应评估瞳孔大小和对光反应，以排除其他病因如脑疝。影像学检查头颅CT是脑卒中的首选检查，可在短时间内完成，主要用于排除脑出血和其他非血管性病变。