胸痛患者的鉴别诊断及危险分层.pptVIP

高龄（75岁）糖尿病C-RP等炎性标志物冠状动脉造影发现三支病变或左主干病变其它影响危险分层的因素还有：第31页，共77页，星期日，2025年，2月5日以ACS为主的危险分层由于胸痛为多疾病引起的症状，各类疾病均有各自的特点，所以很难对引起胸痛疾病进行统一的危险分层因胸痛病人多数为ACS，死亡率与医疗风险均以ACS占主要地位所以现胸痛危险分层/评分多用ACS，AMI分层/评分系统第32页，共77页，星期日，2025年，2月5日急性冠脉综合症ST段抬高型心肌梗死危险分层具有以下任何1项者可衩确定为高危组患者①年龄70岁②前壁MI③多部位MI（指2个部位以上）④伴有血流动力学不稳定如低血压、窦性心动过速、严重室性心律失常、快速心房颤动、肺消肿或心源性休克等⑤左、右束支传导阻滞源于AMI⑥既往有MI病史⑦合并糖尿病和未控制的高血压第33页，共77页，星期日，2025年，2月5日2.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死

危险分层按ACC/AHA相关指南具有以下临床或心电图情况中的1条的ACS患者：⑴高危组①缺血症状在48小时内恶化；②长时间进行静息性胸痛（20分钟）；③低血压，新出现杂音或杂音突然变化，心力衰竭，心动过缓或心动过速，年龄75岁；④心电图改变：静息性心绞痛伴一过性ST段改变（0.05mV），新出现的束支传导阻滞，持续性室性心动过速；⑤心肌标志物（TnI,TnT）明显增高（0.1ng/ml）第34页，共77页，星期日，2025年，2月5日2.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死

危险分层⑵中危组（无高危特征者）①既往MI，周围或脑血管疾病，或冠脉搭桥，既往使用阿司匹林,②长时间（20分钟）静息性心绞痛已缓解，或过去2周内新发CCS分级Ⅲ级或Ⅳ级心绞痛，但无长时间（20分钟）静息性胸痛，并有高度或中度冠状动脉疾病可能；夜间心绞痛③年龄70岁④心电图改变：T波倒置0.2mV,病理性Q波或多个导联静息ST段压低0.1mV⑤TnI或TnT轻度升高（即0.1ng/ml,但0.01ng/ml第35页，共77页，星期日，2025年，2月5日2.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死

危险分层⑶低危组（无高、中危特征者）①心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛阈值降低，2周至2个月内新发心绞痛；②胸痛期间心电图正常或无变化；③心脏标志物正常。第36页，共77页，星期日，2025年，2月5日ACS处理程序第37页，共77页，星期日，2025年，2月5日肺栓塞第38页，共77页，星期日，2025年，2月5日肺栓塞概述肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程，常是一种合并症，血管阻塞后发生肺组织坏死者称为肺梗塞。临床出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。可有胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。第39页，共77页，星期日，2025年，2月5日流行病学特点发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高。不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。第40页，共77页，星期日，2025年，2月5日临床特点疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激。疼痛特点：刺痛，与呼吸有关。伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临床无法解释的低氧血症。危险因素：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧。第41页，共77页，星期日，2025年，2月5日诊断方法初步检查：ECG，胸片，血气分析和D-Dimer第42页，共77页，星期日，2025年，2月5日辅助检查一、血气分析，D二聚体强阳性(500mg／l)；PaO2下降降。二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病第43页，共77页，星期日，2025年，2月5日心电图表现

心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后5—24小时