2025年医疗质量管理考核体系和管理流程.doc

醫疗质量管理考核体系及管理流程

醫疗质量是醫院发展之本，优质的醫疗质量必然产生良好的社會效益和經济效益。為提高我院的醫疗质量和保证醫疗安全特此制定全程醫疗质量考核体系及管理流程，以求對的有效地实行原则化醫疗质量管理。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立從患者就醫到离院，包括门诊醫疗、病房醫疗和部分院外醫疗活動的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入醫疗管理部门的平常工作，实行動态监控并与科室目的责任制結合，保证质控措施的贯彻。

（二）、以规章制度和醫疗常规為根据，并不停修订完善。

（三）、强化拾三项醫疗关键制度，如三级醫師负责制度、會诊制度和病例讨论制度等，将醫务人员個人醫疗行為最大程度地引导到對的的诊断方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针對性地進行干预，對多原因影响或多项诊断活動协同作用的质量問題進行专门调研并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程醫疗质量控制系统的人员构成可分為醫院醫疗质量管理委员會、科室醫疗质量控制小组和各级醫务人员自我管理三级管理体系。

（一）、醫院醫疗质量管理委员會

醫院醫疗质量管理委员會由院领导、醫疗护理部负责人和科主任构成，业务院長任组長，院長是醫疗质量管理工作的第一责任者。醫疗护理部作為醫疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下

1、醫疗质量管理委员會职责

（1）、教育各级醫务人员树立全心全意為患者服务的思想，改善醫疗作風，改善服务态度，增强质量意识。保证醫疗安全，严防差錯事故。

（2）、审核醫院内醫疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审规定和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等醫疗质量状况，及時制定措施，不停提高醫疗护理质量。

（4）、對重大醫疗、护理质量問題進行鉴定，對醫疗护理质量中存在的問題提出整改规定

（5）、定期向全院通报重大醫疗、护理质量状况和处理决定。

（6）、對院内有关醫疗管理的体制变動、质量原则的修定進行讨论，提出提议，提交院長办公會义审议。

2、醫务科护理部职责

（1）、醫务科护理部接受主管院長和醫疗质量管理委员會的领导對醫院全程醫疗质量進行监控。

（2）、定期组织會议搜集科室主任和质控小组反应的醫疗质量問題协调各科室质量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院長或醫院醫疗质量管理委员會汇报。

（4）、搜集门诊和病案质控组反馈的各科室终未醫疗质量记录成果分析、确认後通报對应科室人员并提出整改意見。

（5）、每月向醫院提出全程醫疗质量量化考核成果以便与绩效工资挂钩。

(6）、定期编辑醫疗质量简报和不良醫疗文献公告栏。

（二）、科室醫疗质量控制小组职责

科室是醫疗质量管理体系的重要构成部分，科主任是科室醫疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下

1、各科室醫疗质量控制小组由科主任、护士長和科室质控人员构成。

2、結合本专业特點及发展趋势制定及修订本科室疾病诊断常规、药物使用规范并组织实行,责任贯彻到個人,与绩效工资挂钩。

3、定期组织各级人员學习醫疗、护理常规强化质量意识。

4、参与醫疗质控办公室的會议反应問題。搜集与本科室有关的問題,提出整改措施。

（三）、醫务人员自我管理

在醫疗活動過程中，醫务人员的個人行為具有较大的独立性，其個人素质、醫疗技术水平對醫疗质量影响较大，是质量不稳定的重要原因，是质量控制的基本點。在质控過程中尤其要强调三级醫師负责制度、會诊制度和病例讨论等把关制度，保证醫疗质量控制的對的实

施。對各级醫务人员的规定分述如下：

1、门诊醫師

（1）严格执行首诊醫師负责制。

（2）問询病史详细、物理检查认真要有初步诊断。

（3）门诊病历書写完整、规范、精确。

（4）合理检查申請單書写规范。

（5）详细用药在病历中记载。

（6）药物使用方法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方書写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊醫師应：a.提议专科就诊b.請上级醫師诊视c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊醫師：a.請科主任會诊b.收住院c.患者拒绝住院需履行签字手续。

(10）按专科收治病人。

2、病房住院醫師

（1）病人入院30分钟内進行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级醫師汇报。

（3）按规定期间完毕病历書写，一般病人24小時、危重病人6小時内完毕，初次病程记录应當在患者入院後8小時内完毕，急诊病人术前完毕。

(4）病历書写完整、规范，不得缺项。

（5）24小時内完毕血、尿、便化验，并根据病情尽快完毕肝、肾功能、胸透和其他所需的专科检查。未完毕的病程录中注明原因。

（6）按