医院委托书（12篇）.docx

医院委托书（12篇）

医院委托书（通用12篇）

医院委托书篇1

姓名：______性别：______年龄：______住院号：______

委托人(患者本人)：______性别：______年龄：________

有效证件号码：____________________

住址：_____________________________

被委托人：______性别：______年龄：_____

联系电话：___________________________

有效证件号码：______________________

住址：_______________________________

与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的`代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：______(或手印)______年______月______日______时______分

受托人签名：______(或手印)______年______月______日______时______分

医师签名：________

谈话地点：______年______月______日______时______分

医院委托书篇2

兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。

此致医院

户籍地：__________________

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

受委托人：____________身份证号：__________________

户籍地：________________________

电话：__________________________

______年______月______日

医院委托书篇3

姓名：_____性别：______________________________________

委托人(患者本人)：___________________________

有效证件号：_______________________________

地址：________________________________________

受托人：____性别：____年龄：______________

联系电话：_______________________________

有效证件号：______________________________________

地址：________________________________________

与病人的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

我在_________________________________________________________________________

受委托人签署同意书后的后果，由患者本人承担。

病人签名：______________________________________________________

受托人签名：___________________________________________________

医生签名：__________

谈话地点：_______________________________________________

医院委托书篇4

病人姓名：__________;性别：_______;年龄：________;病历号：______

委托人(患者本人)：_______________

有效证件号：_____________________________

受托人：______________________________________________

联系电话：_____________________

有效证件号：________________________________________________

与患者的关系