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市场监管案件来源登记表
市监案源〔〕号
登记时间
年月日时分
来源分类
（）监督检查、抽检（）投诉、申诉、举报
（）其他机关移送（）上级机关交办（）
案
源
提
供
人
监督
检查人
姓名
执法单位
姓名
执法单位
投诉、
申诉、
举报人
个人
姓名（字号名称）
身份证（其他有效证件）号码
单位
名称
法定代表人
（负责人）
联系电话
邮政编码
联系地址
移送、
交办、
机关
名称
联系人
邮政编码
联系电话
联系地址
案
源
登
记
内
容
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年月日
案源
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