医疗质量持续改进与核心医疗制度管理.ppt

医疗质量持续改善与关键医疗制度管理;一、目前医疗质量存在的突出问题;;;（2）、查房制度贯彻不到位

个人方面：经治医生不能做到每日至少2次的查房，节假日让其他医生代查，甚至三天见不到医师；上级医生不准时查房或查房流于形式，只听下级医生的口头汇报，既不对病人检诊，也不检查下级医生的病历；

科室方面：普遍存在对三级查房重视不够的现象，其中手术科室往往只重视本专业状况，缺乏对病人全面、系统的体检和分析，缺乏鉴别诊断，从而导致漏诊误诊；非手术科室存在过度重视理论知识而忽视病人实际状况，使三级查房起不到真正处理临床实际问题的作用。;（3）、病历内涵质量不高

表目前：①首页填写不规范，空项、漏项较多心；②记录描述不详实，要素不全，甚至诊断当主诉，现病史中重要症状描述不精确，层次不清晰。如感觉应以过敏、减退、消失描述感觉障碍状况，运动应以肌力等级描述运动障碍状况，而某些病案均以”障碍”描述感觉和运动状况，不精确；③诊断名称不精确，有的把疾病的症状、体征、检查成果当诊断，有的排列无序、主次颠倒；;（3）、病历内涵质量不高

④病程记录不按规定期限完毕，记录内容简朴，对异常检查检查成果缺乏必要的分析、判断，对病情变化和处理措施记录不及时；⑤小结记录不完整，转科记录、阶段小结和死亡讨论记录等内容简朴，不能反应治疗状况、目前状况和下一步治疗措施；⑥知情同意不确认，特殊检查、治疗和手术方式变化，以及病危告知无家眷签字确认；⑦电子医嘱签名不及时；⑧检查项目不全；对检查成果不正常的病人，缺乏必要的深入检查，或治疗后复查；⑨质量评估不严格，科主任对病历等级评估把关不严，所有出院病历均评估为甲级病案。;（4）、病例讨论制度贯彻不认真

表目前术前病例讨论对于合并其他疾病，或波及其他专科时，往往协作和配合不够，甚至有的将择期手术按急诊实行，回避术前讨论；疑难病例讨论走过场，只有科主任、上级医师和管床医师参与，其他有关人员不参与或静坐无言；死亡讨论未在规定期限内完毕。讨论质量不高，材料准备不充足，病情简介没???点，重要的检查检查成果无分析，不能深入分析死亡原因，更没有经验教训可谈。;（5）、会诊制度贯彻不规范

表目前会诊医师资历达不到规定，包括安排主治医师如下人员承担院内会诊，尤其是让刚刚单独值班（或轮转）的住院医师参与急诊会诊，使得会诊质量不高，耽误病人诊断；会诊时限达不到：一般会诊应在48（24）小时内完毕，急诊会诊须在10分钟内抵达。

（6）、值班制度贯彻不严格

表目前值班医生缺位，导致病人病情突变因急救不及时死亡；安排轮转医生或无医师执业资格证的医师临时代班；科室二线值班人员不在医院，遇有紧急状况时不能准时抵达。;（7）、查对制度贯彻不细致

医疗、护理、医技、药房均有各自的查对制度，查对的项目、内容均有明确的规定，这些看似简朴的工作却常常被忽视，以至于出现非常低级，但影响很大的问题。譬如，湖北仙桃等地发生的手术部位开错事故，急救药物剂量把握不妥导致病人损伤，因检查汇报病人姓名错误，险致错误手术，以及发错药被病人投诉等。;二、问题的成因

1、人力资源紧缺，有效工作时间局限性

2、医师责任心不强，法律观念淡薄

3、医师构造不合理，接诊不及时

4、科室负责人责任意识不强

5、检查考核的手段和措施不多

……;1、建立健全医院医疗质量管理体系，充足发挥各委员会和科室质控小组职能;

各委员会认真履行职责每六个月召开质量与安全委员会例会，通过例会汇报详细工作状况，提出存在的问题，制定整改措施，督促检查各部门贯彻状况，通过医疗质量考核推进医院医疗质量与安全持续发展。;2、加强制度建设，规范医疗行为，贯彻关键制度;

强化临床“危急值”管理，涵盖检查、输血、影像、病理、心电、内镜等项目，规范汇报流程，实现了信息系统预警。根据实际工作，对危急值项目进行阶段性分析，适时更新危急值项目，

个别科室（血液科）的危急值上下限进行调整。适合各科室的危急值项目。如神经外科的剧烈头痛，麻醉科的酗酒患者等。;实行手术/麻醉医师资格分级授权管理，开展医师资格定期评价与再授权，将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要根据。以两年一度医师定期考核为载体，进行资格再授权工作，从医德医风、实际工作能力（经手术安全管理委员会审核评价）、技术职称三方面进行再授权。;严格贯彻手术安全核查与风险评估制度。实行手术医生、麻醉医师、手术护士三方核查，保证医疗安全。;明确责任，实时监管。术前划线制度贯彻把关科室为手术室，术前不执行划线，手术患者不容许接入手术室；手术安全核查制度贯彻把关科室为麻醉科，术前不进行认真的三方核查不予麻醉。

积极推行医疗安全（不良）事件积极汇报制度，医务部归口管理。对不良事件进行分析，研究怎样规避不良事件发生，发掘医疗安全不良事件的本源，持续改善。