“福彩圆梦·孤儿助学工程”项目申请表.docx

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附件

“福彩圆梦·孤儿助学工程”项目申请表

申请人

基本

信息

姓名

性别

照片粘贴

（近期）

民族

出生日期

身份证号

联系电话

开户银行

银行账号

认定为孤儿的时间

年月

身份类别

□社会散居孤儿

□儿童福利机构养育孤儿

□被收养的残疾孤儿

学校

基本

信息

学校名称

学校地址

学制

所学专业

入学时间

毕业时间

是否为

全日制

□是

□否

是否为

新录取

□是

□否

受教育阶段

□高中□中专□大专□本科□硕士研究生

申请人

承诺

本申请人已详细了解“福彩圆梦·孤儿助学工程”项目相关规定，并承诺，以上所填信息及所提交材料全部真实有效。如有虚假，本申请人愿承担相应的责任，并退回已领取的助学金。如发生暂停或终止情形，将主动告知有关单位。

申请人：年月日

受理意见

承办人：负责人：（盖章）

年月日

审核

意见

承办人：负责人：（盖章）

年月日

备注：1.本表一式两份，由申请人、为其发放助学金的民政部门各存一份。

2.后附居民户口簿、居民身份证、录取通知书等相关证明材料复印件。