医学通用模板-病例分析.pptxVIP

医学通用模板-病例分析汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.体格检查

3.实验室检查

4.影像学检查

5.诊断及鉴别诊断

6.治疗方案

7.预后及随访

8.病例讨论

01病例概述

病例基本信息患者信息患者姓名：张三，性别：男，年龄：45岁，主诉时间：2021年3月10日。患者籍贯：河南省郑州市，职业：工人。就诊情况患者于2021年3月10日首次就诊于我院内科门诊，就诊原因为主诉腹痛伴呕吐2天，伴发热1天。患者曾于2020年因相似症状在当地医院就诊，诊断为急性胃肠炎。既往病史患者既往有高血压病史5年，长期服用硝苯地平片控制血压，血压最高时达160/100mmHg。无糖尿病、心脏病史。患者否认吸烟、饮酒史。

主诉及现病史主诉症状患者主诉腹痛伴呕吐2天，伴发热1天。腹痛为阵发性，位于上腹部，疼痛程度为中度，呕吐物为胃内容物，每日呕吐3-5次，无咖啡色物及胆汁。病程发展患者病程初期伴有恶心，无腹泻，体温最高达38.5℃，无头痛、头晕等症状。患者自述疼痛逐渐加剧，且呕吐次数增多，故来我院就诊。伴随症状患者近2天出现乏力，食欲不振，体重减轻约3公斤。患者睡眠质量尚可，大小便正常。患者否认有药物过敏史，否认近期有手术、外伤史。

既往史及家族史既往疾病患者既往有高血压病史5年，血压最高时曾达160/100mmHg，目前规律服用硝苯地平片，血压控制在120/80mmHg左右。此外，患者曾于3年前因急性支气管炎住院治疗。手术外伤患者无重大手术史，无外伤史。近2年内无骨折、扭伤等急性外伤，无慢性外伤病史。过敏史患者否认药物、食物过敏史，无花粉、动物皮屑等过敏原接触史。个人史中无吸烟、饮酒等不良嗜好。家族史中父母均健在，无家族遗传性疾病史。

02体格检查

一般情况发育营养患者身高175cm，体重70kg，BMI指数为24.2，属于正常范围。发育良好，营养状况中等，皮肤弹性良好，毛发分布正常。精神意识患者意识清醒，精神状态可，对答切题，情绪稳定，无幻觉、妄想等精神症状。对自身病情有正确的认识，合作良好。步态体位患者步态稳健，无跛行，体位自然，站立时身体平衡，无异常姿势。活动自如，生活自理能力良好，无卧床不起或明显行动不便的情况。

皮肤及黏膜皮肤色泽患者皮肤色泽正常，无明显的黄疸、苍白或潮红。皮纹清晰，无色素沉着或脱失。指甲生长良好，无裂痕或变形。弹性及温度皮肤弹性良好，触摸时无凹陷性水肿。四肢皮肤温度均匀，无异常的热或冷感。脉搏正常，无皮肤血管杂音。黏膜检查口腔黏膜无充血、溃疡或异常分泌物，舌质淡红，舌苔薄白。眼结膜无充血，无分泌物，角膜透明。鼻腔通畅，无分泌物。

神经系统神经反射患者膝腱反射、跟腱反射正常，无减弱或亢进。病理反射未引出。肢体活动自如，肌力正常，无肌肉萎缩或抽搐现象。感觉功能皮肤感觉检查未发现异常，痛觉、触觉、温觉和深感觉均正常。患者对光、声等刺激有正常反应，无感觉过敏或减退。共济运动患者站立时身体平衡，共济运动协调。闭目难立征、指鼻试验、轮替试验均阴性。协调运动正常，无意向性震颤或舞蹈样动作。

其他系统呼吸系统患者呼吸平稳，呼吸频率20次/分钟，无呼吸困难。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率80次/分钟，节律规整，无杂音。循环系统患者血压120/80mmHg，脉搏80次/分钟，无心律不齐。心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5cm。未触及心包摩擦音。消化系统患者腹部平坦，无压痛、反跳痛。肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分钟。无恶心、呕吐，大便正常，每日1-2次。

03实验室检查

血常规白细胞计数白细胞计数(WBC)为8.5×10^9/L，分类正常，无异常细胞。中性粒细胞占比70%，淋巴细胞占比30%，单核细胞占比5%。红细胞计数红细胞计数(RBC)为4.5×10^12/L，血红蛋白(Hb)为150g/L，红细胞压积(HCT)为0.45。红细胞形态未见明显异常。血小板计数血小板计数(PLT)为200×10^9/L，形态正常，功能测试无异常。凝血功能检查包括PT、APTT等均在正常范围内。

尿常规外观颜色尿液外观呈淡黄色，清澈透明，无混浊或沉淀。比重为1.020，符合正常生理范围。酸碱度(pH)为6.0，显示尿液偏酸性。尿蛋白尿蛋白定性检查为阴性，定量检查蛋白排泄量为0.15g/24h，未超过正常上限。尿液中无红细胞，无白细胞，无管型。尿糖及酮体尿糖定性检查为阴性，酮体定性检查也为阴性，排除糖尿病酮症酸中毒的可能。尿液中电解质如钠、钾、氯等均在正常范围内。

粪常规外观性状粪便外观呈黄色软便，成形良好，无脓血和黏液。粪便量约为150g/次，每日排便1-2次。颜色和形状符合正常生理范围。显微镜检查显微镜下观察未见红细胞、白细胞和寄生虫卵。粪便隐血试验阴性，排除消化道出血。粪便培养结果阴性，无