医院手术协议书.docx

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医院手术协议书

医院手术协议书

本协议书（以下简称“本协议”）由以下双方于______年______月______日签订，共同遵守以下条款：

甲方（患者）：

姓名：________________

性别：________________

年龄：________________

身份证号：________________

住址：________________

乙方（医院）：

名称：________________

地址：________________

法定代表人：________________

鉴于甲方因身体健康需要，自愿选择乙方进行手术治疗，为确保双方权益，经友好协商，特订立本协议，共同遵照执行。

第一条手术项目

甲方同意接受乙方为其实施的以下手术项目：

手术名称：________________

第二条手术时间

手术预定时间为______年______月______日，具体时间以乙方通知为准。

第三条手术风险

1.乙方已向甲方详细说明手术的必要性、手术风险、可能发生的意外及并发症等情况。

2.甲方充分了解并自愿承担手术风险，承诺术前已充分了解手术相关事宜，并同意在手术后积极配合乙方进行康复治疗。

第四条医疗费用

1.甲方需按照乙方的规定，支付手术治疗费用、药品费用、检查费用等相关费用。

2.乙方在手术前向甲方提供详细的费用预算，甲方应在手术前支付预算费用。

3.手术后，如发生其他费用，乙方应及时通知甲方，甲方应在接到通知后七日内支付。

第五条医疗保密

1.乙方应对甲方的个人信息及病情予以保密，不得泄露给无关人员。

2.未经甲方同意，乙方不得公开甲方的病例资料、手术过程等隐私信息。

第六条权利与义务

1.甲方的权利与义务：

（1）甲方有权了解手术相关信息，包括但不限于手术风险、手术效果等。

（2）甲方有权选择手术方案，并在手术前充分了解手术相关事宜。

（3）甲方应如实向乙方陈述病史，配合乙方进行术前检查。

（4）甲方应遵守乙方的规章制度，配合医护人员进行手术治疗及术后康复。

2.乙方的权利与义务：

（1）乙方有权了解甲方的病史，进行必要的术前检查。

（2）乙方有权根据甲方病情，制定合适的手术方案。

（3）乙方应确保手术质量，为甲方提供安全、有效的医疗服务。

（4）乙方应如实告知甲方手术风险、可能发生的意外及并发症等情况。

第七条违约责任

1.如甲方未按照约定支付医疗费用，乙方有权拒绝为其提供手术治疗。

2.如乙方未按照约定提供医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应责任。

3.双方违反本协议其他条款，应承担相应法律责任。

第八条争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第九条附件

本协议附件包括但不限于：

1.甲方身份证复印件

2.乙方医疗机构执业许可证复印件

3.手术费用预算表

4.其他双方认为需要作为附件的材料

第十条其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年。

甲方（患者）：________________

乙方（医院）：________________

签订日期：________________

（以下为签章区域）

甲方签章：________________

乙方签章：________________

注意事项：

1.本协议内容系双方真实意愿，签订时请注意仔细阅读各条款。

2.本协议具有法律效力，请妥善保管。

3.如有疑问，请及时与乙方联系，以便获得解释和帮助。