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肺结核病的诊断标准黑龙江省结核病防治所闫兴录

概念结核病：是由结核分枝杆菌复合群中的结核分枝杆菌、牛分枝杆菌和非洲分枝杆菌引起的慢性传染病,可侵及各个脏器,以肺部受累形成肺结核最为常见。约占结核病的85%。

肺结核的诊断病症：全国流调：活动性肺结核85.8%有病症，涂阳病人93.3%有病症；在所有病症中咳嗽频度94.2%〔涂阳95.1%〕，咯痰77.8%〔涂阳84.4%〕局部病症:咳嗽、咳痰≥2周，或咯血及血痰为肺结核的可疑病症。此外，胸痛，气短、呼吸困难，两颊潮红、耳轮发热全身病症：间断或持续午后发热、盗汗、心悸，疲乏、食欲不振、体重减轻、儿童发育缓慢，女性伴有月经失调或闭经等

多数患者起病缓慢，局部患者早期无明显病症少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难当有支气管结核时，咳嗽较剧烈，持续时间较长；支气管淋巴瘘形成并破入支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难；当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外器官相应病症。

当肺结核合并其他病源菌感染时，多有中、高发热，咳痰性状会有相应的变化，如咳黄、绿色痰等；少数患者还可伴有结核变态反响引起的过敏表现，如：结节性红斑、疱疹性结膜炎、结核风湿症等，一般发生在初染患者；患者可以以一个或多个病症为主要表现，有少局部患者即使肺内出现空洞也无自觉病症

体征：早期肺部体征不明显，当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻及干湿性罗音。少局部患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。当病情严重时，患者除呼吸系统病症外，还可表现面色萎黄、结膜、甲床和皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。

当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，患侧叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。当积液吸收后，假设有胸膜增厚、粘连，那么气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。

胸部影像学检查：原发性肺结核表现为原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大；急性血行播散性肺结核表现为两肺广泛均匀分布的，大小、密度一致的粟粒状阴影；亚急性或慢性病变以上、中肺野为主，病灶可相互融合；

继发性肺结核胸片表现多样，轻者可仅在肺尖部呈现斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润、或边缘清晰的结核瘤，重者可呈大叶浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶性干酪性肺炎。反复进展到晚期病变，胸片常显示单发或多发纤维厚壁空洞及病龄不同的新旧支气管播散灶，多伴有胸膜肥厚、心脏气管移位、肺门上提、肺纹理呈垂柳状、代偿性肺气肿等改变。

结核性胸膜炎分为干性和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎X无明显阳性征象。渗出性胸膜炎可有小量胸腔积液，影像学表现为横隔阴影增厚、肋膈角变浅。中等或大量胸腔积液，可表现为外高内低分布均匀的大片致密阴影。

实验室检测：痰涂片检查〔三份痰标本：夜间痰、清晨痰和即时痰〕检查方法：直接涂片法〔阳性率30-50%〕、集菌痰涂片法染色方法：萋-尼氏抗酸染色法、荧光染色法分枝杆菌别离培养法：改进罗氏培养基〔4-8周〕，Bactec-MGIT-960系统〔快速培养〕

结核菌素试验：采用结核菌纯蛋白衍化物〔PPD〕，72小时〔48-96〕查验反响。以局部皮下硬结为准。阴性：硬结平均直径＜5MM或无反响；一般阳性：硬结平均直径5MM-9MM；中度阳性：硬结平均直径10MM-19MM;强阳性：硬结平均直径≥20MM(儿童≥15MM〕或局部出现水泡、坏死及淋巴管炎

结核菌素试验的假阴性反响：变态反响前期：从结核菌感染到产生过敏反响约需1个多月，在过敏反响前期，结素试验无反响；免疫系统受干扰：急性传染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有过敏反响暂时受到抑制，呈阴性反响；免疫功能低下：急性、重症结核病，如急性粟粒型结核、结核性脑膜炎或病人濒危时，肿瘤，结节病和艾滋病等结素反响可降低或无反响；但随着病情好转，结素试验可转为阳性反响；结核菌素试剂失效或接种方法错误，也可呈阴性反响。

纤维支气管镜及其他内窥镜检查：吸取分泌物、刷检、活检，以及支气管或支气管灌洗液检查常可提供病理学及细菌学证据；．胸膜、肺的活体组织检查：经皮针吸活检、经支气管镜肺活检、经胸腔镜行胸膜、肺活检以及开胸胸膜、肺活检等，其中最常用也是最易被接受的是经胸壁皮肤针刺活检。

分子生物学及免疫学检查：聚合酶链反响〔PCR〕，血清学检测，细胞因子检查。试验性诊断性治疗：诊断性治疗不要用