外科医疗组医院感染管理质控检查表（2025年修订版） .docx

外科医疗组医院感染管理质控检查表(2025年修订版)

检查项目

分值

检查内容

扣分

理由

得分

组织

管理

10

1.科室院感质控小组定期活动有记录，监控医生能按时完成院感科任务。

2.对主管部门的检查反馈有整改措施及改进评价，实行闭环管理。

3.掌握医院感染管理的相关制度和SOP,并落实到位。

人员管理

8

1.参加院感科组织的培训与考核，熟悉院感新动态；科室每季度一次院感知识学习；新入科人员进行上岗前培训与考核，并有记录。

2.知晓本科前5位病原菌、感染率等数据。

手卫生

5

1.手卫生依从性≥80%,手卫生正确率≥90%;手卫生用品量≥5ml/床日。

职业

安全

10

1.落实标准预防并正确使用防护用品。

2.知晓职业暴露预防措施和暴露发生后的处置流程。

操作

管理

15

1.换药、穿刺等操作严格遵守无菌技术/消毒隔离制度。

2.执行有关中心静脉置管的BUNDLE措施，穿刺时均执行核查，每日评估，尽早拔管。

3.发现传染病/多重耐药菌/免疫功能低下患者有隔离医嘱并落实防控措施。

院感报告

15

1.医院感染病例及时在医院感染监控系统上确认；医院感染病例漏报率≤10%。

2.一周内发现≥3例症状相似或耐药谱高度相似的患者，立即上报。

标本

送检

20

1.有样必采，采样时机及采样方法正确；血培养双套四瓶。

2.治疗应用抗菌药物使用前送检率≥58%,联合使用重点药物前病原学送检率100%。

3.联合使用重点药物前病原学送检率100%。

4.医院感染诊断相关病原学送检率≥90%。

感术行动

15

1.落实手术部位感染防控措施(术前/中/后)。

2.1类切口手术部位感染率达到本科室目标值。

3.1类切口手术抗菌药物预防使用率达到本科室目标值。

4.预防性使用抗菌药物术前0.5~1小时给药率≥85%。

5.1类切口手术预防性用药24小时内停药率≥90%。

医废

管理

2

1.医疗废物分类正确；医废包装容器符合规定；处置室执行门禁。

备注：

1.检查方法：院感软件(病历)、翻阅资料、现场查看与随机抽考相结合。

2.检查频率：每季度1次，保留原始记录。

3.扣分原则：每发现一项不合格扣1分至扣完，无整改扣3分。参加院感培训人员≥90%不扣分，90%扣1分。