脑梗死随访表.docx

日年月症2头痛头晕状4眼花耳鸣□

日

年月

症2头痛头晕

状4眼花耳鸣

□/□/□/□/□/□/□/□

其他：

□/□/□/□/□/□/□/□

其他：

□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□

其他：

其他：

征

／

／

／

／

／

／

／

／

次/周分钟/次

次/周

分钟/次

次/周

分钟/次

次/周

分钟/次

次/周分钟/次

次/周

分钟/次

次/周

分钟/次

次/周

分钟/次

生活方式指导

用药情况

转诊

姓名：性别：年龄：出院时间：家庭住址：

脑梗死患者随访服务记录表

岁ID号编号□□-□□□□

联系人：关系：：

随访日期随访方式

年月

1门诊2家庭3

日

年月

日

年月

□

1门诊2家庭3

□

1门诊

2家庭3

1门诊2家庭3

日

□

1无症状

3恶心呕吐

5偏瘫失语

7癫痫发作

8四肢麻木抖动

9肢体疼痛

10反应迟钝

血压（mmHg）血糖（mmol/L)血脂（mmol/L)

体面瘫舌瘫

肢体瘫痪

／

／

／

／

言语障碍

吞咽障碍

大小便障碍

其他

日吸烟量（支）

日饮酒量（两）运动心理调整

1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□

遵医行为

1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□

辅助检查*

服药依从性药物不良反应

1规律2间断3不服药□

1规律2间断3不服药□

1规律2间断3不服药□

1规律2间断3不服药□

1无2有□

1无

2有□

1无

2有□

1无

2有□

药物名称1

用法

药物名称2用法

药物名称3用法

其他药物用法

每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

原因机构及科别

下次随访日期随访医生签名

填表说明

1．本表为脑梗死患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：填写目前病人的状态

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××

支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，

“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的药物名称，写明用法。

8．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院神经内科，并在原因一栏写明转诊原因。

9．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

附件1

重性精神疾病患者个人信息补充表

姓名：编号□□□－□□□□□

监护人姓名

与患者关系

监护人住址

辖区村（居）委会联系人、

1同意参加管理0不同意参加管理知情同意签字：

初次发病时间

签字时间年月日年月日

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为既往主要怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无

症状故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他监护人□1未治2间断门诊治疗3连续门诊治既往门诊

监护人

□

1未治2间断门诊