医防融合助力高血压2型糖尿病规范化管理.pptx

医防融合助力高血压2型

糖尿病规范化管理;

高血压2型糖尿病年度考核;

前言：慢性病需要综合性、长期性的管理;

医疗设备越来越高端，治疗水平

越来越高，病人却越治越多，只

解决其一，不理其二，医患矛盾激化，病人健康改善不明显。;

■政府的期待

基层首诊

●健康守门人

●经费守门人：预防疾病一降低慢性病发病率一减少支出

家庭医生式服务：防治结合

加强公共卫生

与临床医学的整合

医防融合;

2020年慢性病医防融合新要求

国家卫生健康委、财政部、中医药管理局联合印发《关于做好2020年基本公共

卫生服务项目工作的通知》(国卫基层发〔2020〕9号，以下简称《通知》)

四、深化基层慢病管理医防融合

以高血压、2型糖尿病等慢性病管理为重点，推进基层机构基本医疗和基本公共卫生融合服务，优化常见多发慢性疾病的基层诊疗和健康管理流程。依托家庭医生团队，组建包括医生，护土公共卫生人员等在内的基层高血压、糖尿病医防融合管理基本单元，以团队中的家庭医生为主导明确各成员在诊前、诊间、诊后的工作职责。鼓励上级医疗机构专科医生加强与基层的紧密协作，有效提供技术支撑。积极发挥疾控等专业公共卫生机构作用，做好指导、培训等工作。建立基层医疗卫生机构与上级医院联动机制，建立畅通的双向转诊和会诊通道，衔接基层高血压、糖尿病等慢病药物的配备使用，落实国家医保局等部门联合印发《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号),减轻患者门诊用药费用负担。通过国家基层高血压防治管理办公室和基层糖尿病防治管理办公室，继续加强对《国家基层高血压防治管理指南(2017)》、《国家基层糖

尿病防治管理指南(2018)》的培训和应用，提高基层开展医防融合管理的能力。依托区域全民健康信息平台，积极推动基层医疗卫生机构、上级医疗卫生机构和疾控等专业公共卫生机构间的信息系统互联互通，为基层慢病医防融合管理信息共享、远程服务等提供支撑条件。2020年，国家卫生健康委将启动基层高血压、糖尿病等慢性病医防融合管理重点联系点工作。;

防控慢性病?——促进医防融合;

公共卫生模式

慢性病高危人群

检出策略

疗模式

慢性病患者检出策略;

防控慢性病?——促进医防融合;

管理对象——群体医防融合;

①23

居民电子健康档案主要风险点人群分类(三类);

群防群控要落地，社区是抓手

可及性高的支持环境

健康步道运动

场所免费或低收费健康自助检测点有设置，

有利用，有反馈;;

·看病

·锻炼身体

·检查监测

血压血糖等

·服药;;

告知并发症危害及早期症

状体征

并发症管理;

防控慢性病?——促进医防融合;;;

(一)建立医防融合工作制度一团队管理制度;;

(一)建立医防融合工作制度一家庭签约与慢性病管理融合制度怎么做?;

思维转变

1、起点前移：等人得病→主动预防

健康疾病;

家庭签约如何做好慢性病管理

2、模式改变：单纯治疗→防治结合

疾病管理三部曲

问诊诊断处方

健康管理三部曲;

卫健局、医保局

血压血糖是否有效控制?行为改变?风险等级变化?

可预知终点事件发生概率降低?

对健康服务的满意度

对医生的信任度;

个人信息采集：个人健康档案

个人诊疗信息

慢病风险评估：人群分类，制定干预策略

患者规范治疗：行为干预

血压血糖监测

降压降糖治疗

并发症治疗(降脂、

血管疾病、肾脏疾病)

管理成效：评估血压血糖控制，行为改变，

风险等级变化，减少终点事件。;

n首诊测血压是发现高血压患者最具有

成本效益的措施。

n所有医疗机构落实首诊测血压制度。

■基层医疗机构所有科室落实首诊测血

压制度，对发现血压升高的患者转介

到高血压相关科室进行后续跟踪评估。

■40岁以上居民首诊测血糖纳入医保。;;

;

以糖尿病人管理说开