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2025/4/131疾病诊断环节和
临床思维措施
2025/4/132一、诊断疾病的环节Ⅰ、搜集资料（Datacolleetion）应注意如下几点1、真实性：病史的可靠性；化验假（+）、假（--）2、系统性：3、全面性：
2025/4/133Ⅱ、分析综合，形成印象（Impresson）1、推理诊断法：（直接诊断法）2、排除诊断法：Diagnosisbyexclusiona、列出重要病征作为鉴别诊断的根据b、提出一组也许的疾病c、根据疾病体现，逐一排除，得出也许性最大的疾病
2025/4/134Ⅲ、验证或修正诊断
（Diagnosiscorrecting）1、反应疾病本质的规律有一种暴露过程，在发展过程的一定阶段才体现出来2、必要时进行试验性治疗，对病情进行动态观测
2025/4/135二、临床思维措施
2025/4/136运用辨证唯物观点指导临床诊断（一）现象与本质（二）重要矛盾与次要矛盾1、重视病人主诉2、抓最有诊断意义的症状和体征3、注意各症状间互相联络和动态变化（三）局部与整体（四）共性与个性（五）经典与不经典
2025/4/137临床诊断思维的基本原则（一）实事求是原则（二）简化思维程序原则（三）“一元化”原则（四）用发病率观点选择诊断的原则（五）按发病机制和治疗需要选择诊断的原则
2025/4/138确立诊断注意事项（一）尽量以一种病解释病所有临床体现（二）首先考虑常见病，可治病，多发病，流行病（三）多考虑器质性疾病（四）充足应用有确诊意义的有关检查（五）应用循证医学基本原理，对多种诊断措施进行系统性评价和分析（六）临床医生诊断思维的10个环节（P574）
2025/4/139三、临床诊断的内容和格式（一）病因诊断：Pathogenicdiagnosis（二）病理诊断：Pathologicdiagnosis（三）病理生理诊断：Pathophysiologicaldiagnosis(functionaldiagnosis)（四）疾病分型与分期（五）并发症诊断（六）伴发病诊断
2025/4/1310四、临床诊断的误区—常见误、漏诊的原因（一）客观原因1、病史不完整/失真；2、查体不合作，检查误差；3、病情复杂/罕见/不经典（二）主观原因1、先入为主，主观臆断2、医学知识局限性，缺乏临床经验
2025/4/1311病历编写
Medicalrecoid西南医院内科教研室吴莪如
2025/4/1312一、病历书写的重要性1、医疗质量、学术水平的反应2、医、教、研、法的原始资料二、病历书写的基本规定1、内容要真实2、格式要规范3、描述要精练、恰当4、书写要全面清晰三、病历的种类、格式和内容
2025/4/1313（一）门诊病历
初诊记录-9-6（急诊应把时间详细到小时、分）主诉（扼要记录现病史和与本次疾病有关的过去史、个人史和家族史查体：一般状况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征处理：辅助检查（化验、X光）初步诊断：Impression药物治疗（剂量、天数）1、****休息天数及其他2、****医师签名：
2025/4/1314（二）住院病历
Admissisonhistory姓名部别或单位性别职务或职业年龄入院日期婚否病史采用时间民族病历完毕时间籍贯临时地址病史论述者可靠程度永久地址
2025/4/1315主诉*****现病史******过去史******系统回忆：传染病史****呼吸系统****循环系统****消化系统****泌尿生殖系统****造血系统****…….个人史（包括婚姻、月经及生育史）****家族史******
2025/4/1316体格检查体温**脉搏**呼吸**血压**一般状况****皮肤、粘膜****淋巴结****头部及其器官****眼：***耳：***鼻：***口腔：***颈部：***
2025/4/1317胸部
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