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病案首页填写培训欢迎参加病案首页填写培训课程。本次培训将帮助您全面掌握病案首页规范填写的要点和技巧。作者：

课程目标理解重要性深入了解病案首页在医疗管理中的关键作用掌握规范熟练掌握填写标准和技术要点提高质量提升病案质量和准确性，减少常见错误

病案首页的重要性医院评估作为医院评级和认证的重要依据诊疗水平反映医院整体诊疗技术能力和水平基础数据构成医院管理决策的基础数据来源

病案首页的应用范围卫生统计提供医疗服务和疾病分布的基础数据DRGs分组疾病诊断相关分组的核心信息来源等级评审医院评级的重要评估指标绩效考核医疗质量与效率考核的依据

基本填写要求1签名规范电子或手写签名必须清晰、完整，不可缺失2空白项处理无相关信息时应填写无，不得留空3数字填写数据必须准确，日期格式统一，计量单位明确

患者基本信息（一）项目填写要求常见错误姓名与身份证完全一致简写或错别字性别男/女使用符号代替年龄精确到岁计算错误出生日期年月日完整格式不统一

患者基本信息（二）国籍中国籍患者填中国，外籍患者填写具体国家名称使用规范国家名称，避免使用简称或非正式称呼民族按国家民族分类标准填写，汉族或具体少数民族名称避免使用其他等模糊表述身份证号18位数字准确填写，核对无误外籍患者填写护照号或其他有效证件号码

患者基本信息（三）婚姻状况已婚、未婚、离婚、丧偶避免使用其他非标准术语现住址详细到门牌号，保证能够联系到患者包括省市区县、街道、小区、楼号等信息联系电话至少填写两个有效联系方式建议包括患者本人和家属电话

住院信息入院日期时间精确到年月日时分，与入院记录一致入院科别使用医院标准科室名称，避免简称出院日期时间精确到年月日时分，与出院记录一致出院科别患者实际离院科室，可能与入院科室不同

诊断信息（一）门（急）诊诊断转入住院前的门诊或急诊诊断名称使用规范医学术语，避免俗语与门急诊病历保持一致入院诊断患者入院时的初步诊断可以是疑似诊断与入院记录诊断一致多个诊断应当分行书写

诊断信息（二）主要诊断住院期间最主要的疾病诊断其他诊断影响治疗过程的其他诊断合并症与主要诊断无直接关系的其他疾病并发症主要疾病或治疗过程中出现的并发问题

诊断信息（三）损伤、中毒外部原因详细描述伤害发生的环境、方式和原因病理诊断完整记录病理检查报告的结论诊断编码按ICD-10规范填写疾病编码

手术及操作信息（一）1编码规则严格按照ICD-9-CM-3手术操作编码填写2全部记录记录所有住院期间实施的手术及重要操作3日期精确精确到年月日，与手术记录保持一致

手术及操作信息（二）项目填写要求注意事项手术名称规范医学术语避免简写和俗称术者主刀医师姓名与手术记录一致助手所有助手姓名按第一、二助手顺序麻醉方式具体麻醉类型与麻醉记录一致

手术及操作信息（三）切口愈合等级I、II、III级（I级：愈合良好；II级：有炎症；III级：化脓）ASA分级美国麻醉医师协会患者身体状况分级(1-6级)手术时长从切皮到缝皮的准确时间，单位为分钟

主要诊断的选择原则威胁生命对患者生命构成最大威胁的疾病资源消耗最多使用最多医疗资源的疾病住院时间最长导致住院时间延长的主要疾病

主要手术的选择原则与主要诊断相关针对主要诊断实施的手术技术难度最大所有手术中技术复杂度最高的3风险最高对患者风险程度最高的手术

常见填写错误（一）主要诊断选择不当选择症状而非疾病选择陈旧性疾病而非急性问题混淆主次诊断顺序诊断描述不准确使用非标准医学术语诊断过于简单笼统缺少部位、性质等详细描述遗漏分期分型信息

常见填写错误（二）手术名称不规范使用俗称或简称缺少手术部位描述遗漏手术方式信息合并症和并发症混淆将原有疾病误记为并发症将治疗相关并发症误记为合并症未区分主次关系编码不一致诊断名称与编码不匹配编码位数不完整使用过时编码标准

常见填写错误（三）病理诊断遗漏未等待病理结果就完成首页外部原因描述不清损伤中毒原因记录不完整时间记录错误手术或入出院时间不准确签名缺失关键环节缺少签名确认

病案首页与DRG/DIP的关系诊断影响分组主要诊断决定DRG的主要分类手术影响权重手术及操作影响DRG的复杂程度和权重2合并症增加权重有无合并症和并发症直接影响支付标准首页决定收费病案首页的完整准确性直接关系到医保支付

DRG/DIP下的填写要点（一）主要诊断精确选择充分了解DRG分组规则，合理选择主要诊断必须使用规范的疾病名称，尽量具体例如：不要仅填肺炎，应明确为社区获得性肺炎次要诊断完整记录不遗漏任何有临床意义的次要诊断对患者治疗有影响的慢性病必须记录合并症需按严重程度排序记录显著影响医疗资源消耗的并发症应详细记录

DRG/DIP下的填写要点（二）手术编码准确性确保手术名称、方式与编码一致，避免编码错误2并发症正确记录区分治疗引起的并发症和疾病本身的并发症合并症完整记录记录所有影响治疗的