业余无线电台设置、使用申请表（格式文本） (1).docxVIP

PAGE

PAGE3

业余无线电台设置、使用申请表

一、申请人基本信息

申请人

统一社会信用代码

说明

身份证明类型

号码

联系人

手机号码

电子邮箱

邮政编码

通信地址

技术负责人

身份证明类型

号码

说明

手机号码

电子邮箱

申请人或技术负责人操作技术能力类别

□A□B□C

编号

二、业余无线电台基本信息

台站名称

申请类别

□新设□变更□延续

使用方式

□固定□车载□背负或手持

台址/设置区域

地理坐标

北纬

-度

-分

-秒

东经

-度

-分

-秒

车牌号码

电台种类

□一般□业余中继台□业余信标台□其他（具体说明：）

台站首次启用日期

年

月

日

申请使用期限

年

月

日

至

年

月

日

是否同时申请呼号

□是□否

原指配呼号

原电台执照编号

三、业余无线电台基本参数

序号

发射设备

型号核准代码

设备出厂序列号

占用带宽

（□kHz□MHz）

天线增益（dBi）

极化方式

天线距地高度（m）

1

2

3

申请使用的频率（标“*”的业余业务频段为次要业务划分）

工作频段

（kHz）

135.7—137.8*

5351.5—5366.5*

10100—10150*

18068—18168

28000—29700

1800—2000

7000—7100

14000—14250

21000—21450

——

—

3500—3900

7100—7200

14250—14350

24890—24990

——

—

最大发射功率（W）：

工作频段

（MHz）

50—54

430—440*

2300—2450*

5650—5725*

——

—

144—146

1240—1260*

3300—3400*

5725—5830*

——

—

146—148

1260—1300*

3400—3500*

5830—5850*

——

—

最大发射功率（W）：

工作频段

（GHz）

10—10.4*

24.05—24.25*

78—79*

134—136

——

—

10.4—10.45*

47—47.2

79—81*

136—141*

——

—

10.45—10.5*

76—77.5*

81—81.5*

241—248*

——

—

24—24.05

77.5—78

122.25—123*

248—250

——

—

最大发射功率（W）：

工作频段

（kHz）

135.7—137.8*

5351.5—5366.5*

10100—10150*

18068—18168

28000—29700

1800—2000

7000—7100

14000—14250

21000—21450

——

—

3500—3900

7100—7200

14250—14350

24890—24990

——

—

最大发射功率（W）：

工作频段

（MHz）

50—54

430—440*

2300—2450*

5650—5725*

——

—

144—146

1240—1260*

3300—3400*

5725—5830*

——

—

146—148

1260—1300*

3400—3500*

5830—5850*

——

—

最大发射功率（W）：

工作频段

（GHz）

10—10.4*

24.05—24.25*

78—79*

134—136

——

—

10.4—10.45*

47—47.2

79—81*

136—141*

——

—

10.45—10.5*

76—77.5*

81—81.5*

241—248*

——

—

24—24.05

77.5—78

122.25—123*

248—250

——

—

最大发射功率（W）：

其他

特别说明

四、业余中继台、业余信标台等业余无线电台附加信息说明

调制方式

□数字

□模拟

五、申请人承诺

本人（单位）申请设置、使用业余无线电台，特此承诺如下：

申请表中填写的所有内容真实、准确。

本人（技术负责人）具有与申请设置、使用业余无线电台相适应的操作技术能力。

申请设置、使用业余无线电台所使用的无线电发射设备满足以下条件：

使用的无线电发射设备型号核准证载明可用于业余业务（型号核准证载明的频率范围包含业余业务频段）；或

使用自制、改装、拼装等无线电发射设备满足国家标准和国家无线电管理有关规定，且发射频率范围仅限于业余业务频段。

严格按照业余无线电台执照载明的参数开展工作，不故意收发无线电台执照许可事项之外的无线电信号，不传播、公布或者利用无意接收的信息，不利用业余无线电台谋取商业利益、不进行违法犯罪活动，自觉接受无线电管理机构的监督检查。

本人承诺申请设置、使用业余无线电台符合城乡规划要求和电磁环境保护等相关规定，并对业余无线电台的