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道路危险货物运输申请表

危货运输2表第1页，共6页

受理申请机关专用

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说明

1.本表根据《道路危险货物运输管理定》制作，申请使用自备车辆从事为本单位服

务的非经营性道路危险货物运输应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申

请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第6页）。

2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站w（ww.

3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。

申请人基本信息

单位名称XX科学研究院

负责人姓名如L经办人姓名全

通信地址北京市XX区XXX路xx号

邮编1000xx电话010-68xxxxxx

手机139xxxxxxxx电子邮箱

申请许可内容首（次申请道路危险货物运输的填写）

一、类别

□第1类如第2类□第3类□第4类

□第5类□第6类□第8类□第9类

口剧毒化学品□医疗废物□危险废物

二、项别（剧毒化学品除外）

□1.I项口1.2项口1.3项口1.4项

口1.5项口1.6项/2.1项口2.2项

□2.3项口4.1项口4.2项口4.3项

□5.1项口5.2项口6.1项口6.2项

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）

注：1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选

该品名对应的类别或项别（下同）。

2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路危险货物运输许可证》经营范围内标注“剧毒化学品除

外工

危货运输2表第2页，共6页

申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输范围的填写）

I.现从事的道路危险货物运输经营范围

一、类别

□第1类□第2类□第3类□第4类

□第5类□笫6类□笫8类口第9类

口剧毒化学品□医疗废物口危险废物

二、项别（剧毒化学品除外）

□1.1项口1.2项口1.3项口1.4项

□1.5项口1.6项口2.1项口2.2项

□2.3项口4.I项口4.2项口4.3项

□5.1项口5.2项口6.1项口6.2项

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】

2.拟申请的道路危险货物运输范围

一、类别

□第1类□第2类□第3类□第4类

□第5类□第6类□第8类□第9类

口剧毒化学品□医疗废物口危险废物

二、项别（剧毒化学品除外）

□1.1项口1.2项口1.3项口1.4项

□1.5项口1.6项口2.1项口2.2项

□2.3项口4.1项口4.2项口4.3项

□5.1项口5.2项口6.1项口6.2项

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯（剧毒）”

危货运输2表第3页，共6页

表格不够，可另附表填写

危货运输2表第4页，共6页

如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。

现有危险货物运输车