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学生校外托管机构备案表
编号：
名称
地址
负责人姓名
房屋性质
从业人员数
托管人数
托管机构
面积（㎡）
托管服务
项目
□住宿（临时休息）□就餐□接送□其它：
硬件设施
设备情况
□冰箱（冰柜）（个）□餐具消毒柜（个）
□食品留样盒（个）□消毒用品（个）
□干粉灭火器（个）□监控设备（个）
□其它：
应提供材料
（附后）
1.负责人身份证原件、复印件
2.房屋产权证或房屋租赁协议原件和复印件
3.学生校外托管机构功能布局平面图和设施设备清单
4.从业人员健康证明和相关业务培训合格证明
5.水质证明(或自来水缴费单)复印件一份
6.安全责任承诺书
7.在宿舍区、居民楼开办学生校外托管机构的，需提供
委会证明原件一份
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