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HUMANACCIDENTCASEANALYSIS人因事故案例分析——“8.31”京哈线1394次旅客列车脱轨重大事故主讲教师：李长留

2004年8月31日7时08分，佳木斯开往烟台的1394次旅客列车（编组18辆，总重1047t，计长42.7）运行至沈阳局管内京哈线中固站11号道岔处，机后5位、7位车各有一位台车脱轨。中断上行正线2h56min。构成旅客列车脱轨重大事故。国家铁路局事故调查报告显示：中固站值班站长A违反《技规》第162条、171条行车工作统一指挥的原则和集中操作道岔的有关规定，擅自将信号员派出送绿色许可证，擅自顶岗，在没有得到值班员B命令、没有接到1号扳道员C报告、1394次列车尚未出站的情况下，擅自解锁1394次发车进路的11号道岔，盲目办理4道11040次货物列车发车进路，将11号道岔操至反位，造成1394次旅客列车挤坏11号道岔并脱轨，是造成这起事故的主要原因；中固站值班员违反《技规》第257条、《部标》1506对于车站值班员接发列车的有关规定，对操纵台没有做到全过程监控，对于信号员D离岗、值班站长擅自操纵设备没有及时发现并制止，是造成这起事故的重要原因。事故概况

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