病历基本书写规范.pptx

病历基本书写规范;目?录;病历书写重要性;病历是医疗质量监控的关键环节;病历书写质量直接反映医生的专业水平、医学知识和诊疗技能。;;提供教学素材;病历书写基本要求;;;;保密性原则;病历书写内容规范;患者基本信息记录;患者本次就诊的主要症状或体征，及其持续时间。;家族史;按照从头到脚的顺序，详细记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及皮肤、头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位的检查结果。;病程记录书写要点;包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史以及体格检查等，对病情进行初步概述。;日常病程记录注意事项;病情汇报;会诊记录;知情同意书签署指南;知情同意书种类及适用范围;应在实施相关医疗行为前完成，确保患者及家属充分了解情况并作出决策。;签署时应有患者、家属及医护人员在场，共同见证并确认。;签署后的知情同意书具有法律效力，作为医患双方沟通的证据。;电子病历管理规范;电子病历系统建设标准;角色权限设置;电子病历修改与锁定规则;数据备份和恢复;THANKS