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中医院医师病历书写规范考试试题与答案(2024年)

一、选择题

1.以下哪项是中医院医师病历书写的基本要求？

A.书写规范、字迹清楚

B.语言简练、表达准确

C.内容完整、逻辑清晰

D.所有以上选项

答案：D

2.中医院医师病历书写中，以下哪个项目应排在首页？

A.患者基本信息

B.病历摘要

C.体格检查

D.辅助检查

答案：A

3.病历书写中，以下哪个部分是描述患者病情和治疗经过的核心部分？

A.病历摘要

B.体格检查

C.病程记录

D.辅助检查

答案：C

4.中医院医师在病历书写中，对症状的描述应遵循以下哪个原则？

A.客观、准确、全面

B.主观、模糊、片面

C.主观、准确、全面

D.客观、模糊、片面

答案：A

5.以下哪个是中医院医师病历书写中必须遵循的法规？

A.《中华人民共和国医师法》

B.《中华人民共和国医疗机构管理条例》

C.《中华人民共和国病历书写规范》

D.所有以上选项

答案：D

二、填空题

6.中医院医师病历书写中，病历摘要部分应包括______、______、______、______等四个方面。

答案：病史摘要、诊断、治疗经过、疗效评估

7.中医院医师在病历书写中，病程记录部分应包括______、______、______、______等四个方面。

答案：病情变化、治疗措施、治疗效果、下一步治疗方案

8.中医院医师病历书写中，辅助检查部分应包括______、______、______等三个方面。

答案：检查方法、检查结果、检查报告

三、判断题

9.中医院医师病历书写中，患者基本信息部分应包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址等内容。（）

答案：正确

10.中医院医师病历书写中，病历摘要部分可以省略对既往史的描述。（）

答案：错误

11.中医院医师病历书写中，病程记录部分应详细记录患者治疗过程中的病情变化、治疗措施及效果。（）

答案：正确

12.中医院医师病历书写中，辅助检查部分可以只记录检查结果，无需描述检查方法。（）

答案：错误

四、案例分析题

13.患者李某，男，45岁，因“头痛、恶心、呕吐”就诊。请根据以下信息，完成病历书写。

病史患者于3天前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物。患者自觉乏力、食欲不振。既往史：高血压病史5年，规律服药，血压控制尚可。否认其他疾病史。

体格检查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP150/100mmHg。神志清楚，精神可，面色略苍白。双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗感。心肺听诊无异常。腹部平软，无压痛、反跳痛、肌紧张。神经系统检查：生理反射正常，病理反射未引出。

辅助检查：头颅CT：未见明显异常。

答案：

病历患者李某，男，45岁，因“头痛、恶心、呕吐”就诊。病史3天，症状呈持续性。既往史：高血压病史5年，规律服药，血压控制尚可。

体格检查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP150/100mmHg。神志清楚，精神可，面色略苍白。双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗感。心肺听诊无异常。腹部平软，无压痛、反跳痛、肌紧张。神经系统检查：生理反射正常，病理反射未引出。

辅助检查：头颅CT：未见明显异常。

初步诊断：头痛查因？

治疗方案：1.观察病情变化，监测生命体征；2.给予对症治疗，如止痛、止吐；3.进一步完善检查，如磁共振成像、脑血管造影等，明确病因；4.根据检查结果，制定相应治疗方案。