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CRRT血管通路的管理

内容血管通路的概念血管通路的要求血管通路的管理Page2

血管通路定义血管通路血液净化需要把患者血液引出体外，维持稳定的血流速经过血滤器或其它净化装置，再回到体内去的循环通路。血液净化装置患者建立一条稳定有效的血管通路是顺利进行血液净化疗法的前提，是CBP患者的“生命线”Page3

血管通路种类?外瘘?内瘘慢性维持透析患者急性血液净化患者?人工血管移植内瘘?永久性血管通路?临时性血管通路?动静脉直接穿刺Page4

CRRT血管通路特点动脉直接穿刺静脉直接穿刺留置导管优点血流量充分，没有再穿刺简单，疼痛轻，确保充分的血流量，循环，不会造成生理、几乎没有并发症，不也可以作为输液通道生活上的不便会给生活带来不便使用，可以留置一定时间缺点形成血肿，穿刺时疼痛，止血时间长血流量有上限插入部位感染，形成血栓，不使用时的管理穿刺部位肱动脉、股动脉肘部静脉、股静脉颈内静脉、股静脉返血时四肢皮下静脉返血时四肢皮下静脉目前CRRT时多以中心静脉导管为最常用Page5

导管之发展?1969年首次利用中心静脉置管行血液透析方法：两根单腔导管分别插入锁骨下静脉和对侧锁骨下静脉或股静脉?1980年初开始出现硬管双腔导管方法：每次透析时替换导管?之后开发出柔软的硅胶导管同时出现双孔及双腔导管Page6

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血管通路要求?能提供恒定有效的血流量?减少护士反复调整管路、处理报警的工作量?减少因管路血栓阻塞而增加的工作量Page8

能提供恒定有效的血流量新生儿、婴幼儿：10-12ml/kg/min儿童：4-6ml/kg/min成年人：2-4ml/kg/min血流量：?IRRT200-300ml/min?CRRT150-200ml/min?一般双腔管150-250ml/min——ICU血液净化指南（2010）Page9

导管要求-单针双腔材质：生物相容性好聚氨酯、硅酮长度12-35cm直径10-14F?Luer-Lock?PatentedClampsconnectorsFiveholesforbloodsuction?Cathetertip?FlexibleLengthofcatheter?HubFourholesforvenousreturnStraightvenousreturnpreventstagnationandturbulences——ICU血液净化指南（2010）Page10

置管位置要求颈内静脉推荐导管长度:导管尖端置于大静脉内12-15cm(右)15-20cm(左)上腔静脉锁骨下静脉推荐导管长度:血流:~1800ml/min尺寸:12-26mm15-20cm(右)20cm(左)下腔静脉血流:~3700ml/min股静脉推荐导管长度≥20CM尺寸:18-32mmPage11

置管位置选择2012KDIGO指南：2010ICU血液净化指南：重症ICU首选股静脉置管右侧颈内静脉股静脉锁骨下静脉置管部位股静脉优点缺点病人选择置管技术要求低致命性并发症少留置导管时间短、ICU有心脏和呼吸易感染活动受限支持患者留置时间长中心静脉狭窄率低对气管插管有影响病人活动不受限置管技术要求高除了气切和气管插管的患者颈内静脉留置时间长舒适，易固定置管技术要求高易发生严重的并发症上述通路无法选择锁骨下静脉Page12

减少报警发生Page13

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导管功能评估?导管功能正常:导管通畅,血流量≥300ml/min?导管功能不良:导管血流量200ml/min?导管功能丧失:多次溶栓无效，导管异位或因严重感染需要拔管?用20ml生理盐水注射器反复快速用力抽推至少3次；?推注有阻力时不可强行注入；?注射器应该在6秒钟内充满，相当于血泵流速200ml/min。Page15

功能不良原因导管功能不良单向阻塞双向阻塞（引血、回血均不畅）（引血不畅）纤维外鞘形成导管打折尖端贴壁血栓形成Page16

单向阻塞-处理方式将双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率(再循环率约为20-30%)，是非常规操作,但对血流量较小，持续时间长的CRRT影响较小正接：极少反接：较多Page17

单向阻塞-导管尖端贴壁指导管位置不佳，尖端侧孔由于各种原因与血管壁紧密相贴，使血液无法流出，当二者分离后血流又恢复表现：“顿挫感”?采血压负值一过性增加，血泵停止后负值自行下降?用20ml无菌注射器抽吸导管，可发现血流抽吸顺畅但会突然中止，再次抽吸又恢复顺畅Page18

导管尖端贴壁-处理办法?调整导管位置?