医疗安全不良事件课件..pptVIP

医疗平安〔不良〕事件报告制度质控科

医疗平安〔不良〕事件评审标准与要点

目录一、目的与意义二、医疗平安不良事件定义和等级划分三、医疗平安〔不良〕事件报告的原那么四、医疗平安〔不良〕事件的报告内容五、医疗平安〔不良〕事件的上报六、职责七、奖罚机制

一、目的与意义1.标准医疗平安〔不良〕事件的主动报告行为；2.对不良事件进行全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和平安隐患，及时并有效防止医疗过失与纠纷，保障病人平安；3.通过对获取的医疗平安信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的缺乏，提出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，防止相关事件的再次发生。

二、医疗平安不良事件定义和等级划分〔一〕定义是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事件。

〔二〕等级划分医疗平安〔不良〕事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件〔警训事件〕Ⅱ级事件〔不良后果事件〕Ⅲ级事件〔未造成后果事件〕Ⅳ级事件〔临界错误事件〕

我院医疗平安〔不良〕事件的分级

根据：事件对患者影响程度决定

Ⅰ级事件（警训事件）Ⅱ级事件（不良后果事件）Ⅲ级事件（未造成后果事件）Ⅳ级事件（临界错误事件）

不良事件的分级

警训事件Ⅰ级事件不良后果事件Ⅱ级事件未造成后果事件Ⅲ级事件临界错误事件Ⅳ级事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。由于及时发现错误，但未形成事实。

三、医疗平安〔不良〕事件报告的原那么〔一〕Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原那么应遵照?医疗事故处理条例?、?重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定?以及我院相关规定执行。〔二〕Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处分性和公开性的特点。

Ⅲ、Ⅳ级事件医疗平安〔不良〕事件报告的原那么

保密性非处分性自愿性公开性

三、Ⅲ、Ⅳ级事件医疗平安〔不良〕事件报告原那么1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人〔部门〕的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、非处分性：报告内容不作为对报告人或他人违章处分的依据，也不作为对所涉及人员和部门处分的依据。4、公开性：对医疗平安信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原那么给予保密。

四、医疗平安〔不良〕事件的报告内容〔一〕报告事件资料〔事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果〕。〔二〕报告事件类别〔如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等〕。〔三〕事件发生后立即采取的处理措施。〔四〕上报相关部门立即处置。

医疗平安〔不良〕事件分类按部门分类：医疗平安〔不良〕事件护理平安〔不良〕事件感染相关平安〔不良〕事件药品平安〔不良〕事件器械、设备平安〔不良〕事件

医疗平安〔不良〕事件分类血液管理不良事件检查检验不良事件设施平安〔不良〕事件效劳及风纪平安〔不良〕事件医院人员财产平安不良事件等

不良事件的具体内容(1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误)(2)治疗，检查或手术后异物留置体内(3)手术事件：麻醉，手术过程中的不良事件(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件：呼吸及交叉感染控制不够；参数设置与病人状况不符；易损件更换不及时或不理想；脱管等。

不良事件的具体内容(5)药物事件：医嘱，处方，调剂，给药，药物不良反响等相关的不良事件，包括错用药、多用药、漏用药等。(6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。(7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面(9)管路事件：管路滑脱，自拔事件

不良事件的具体内容(10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件(11)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良(12)医疗处置事件：诊断，治疗，技术操作等引起的不良事件，包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时等。(13)检查、治疗或手术后神经受损(14)输血事件：医嘱开立，备血，传送及输血相关不良事件

不良事