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急诊社区获得性肺炎从病原体判断到经验性抗生素选择2025

社区获得性肺炎(CAP)是最常见的感染性疾病之一。《急诊成人社区获得性肺炎临床实践指南(2024年版)》对2015年指南进行更新和修订，关于成人CAP的诊断以及经验性抗感染治疗，指南主要提出以下推荐意

见。

病原学特点

推荐意见1:呼吸道相关病毒、肺炎链球菌、肺炎支原体及肺炎克雷伯菌等是我国成人CAP常见病原体，混合感染占有一定比例。老年CAP中肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌占比增加。肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率高(证据等级Ⅱ,推荐等级A)

成人CAP分诊原则

推荐意见2:对疑诊CAP的急诊患者推荐使用国家早期预警评分(NEWS)评分按流程进行预检分诊，以决定患者的就诊场所(证据等级Ⅱ,推荐等级B)。

成人CAP的诊断思路

推荐意见3:诊断CAP时应进行相关鉴别诊断，部分CAP患者临床表

现不典型，谨防漏诊。应快速评估患者病情严重程度，并进行合理分区处置。CRB-65/CURB-65评分系统简便易行，适用于急诊快速评估(证据等级Ⅱ,推荐等级B)。

推荐意见4:根据患者的年龄、基础病及相关危险因素、发病季节、流行病学特点、病情严重程度、临床特点、胸部影像学及实验室检查等来综合推测CAP可能的病原体及其耐药风险(证据等级Ⅲ,推荐等级B)。

推荐意见5:不推荐对于急诊门诊治疗的轻症CAP患者常规进行病原学检查。但聚集性病例、初始治疗效果不佳及考虑流感病毒感染的门诊患者建议进行病原学筛查。(证据等级Ⅲ,推荐等级B)。住院或急诊留观患者，可有针对性选择病原学检查项目(证据等级I,推荐等级A)

推荐意见6:对于重症CAP患者、初始经验性治疗失败、怀疑特殊病原体感染或需要与非感染性肺部疾病鉴别诊断者、免疫功能受损有机会性致病原感染高风险者，可虑侵入性诊断技术获取标本(气管内吸出物、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液等)。(证据等级Ⅲ,推荐等级B)。存在上述情况，或疑似传染病聚集性发病，无法明确病原体者，或常规培养及PCR等检测仍不能确定病原体且病情加重者，可考虑进行病原微生物基因NGS检测(证据等级Ⅲ,推荐等级B)。

急诊CAP经验性抗感染治疗

推荐意见7:初步诊断细菌性CAP患者，争取接诊后4~8h内启动抗生素治疗。脓毒症及脓毒性休克患者，建议1h之内启动抗生素治疗。但

急诊诊疗在追求“快”的同时，不能忽略必要的鉴别诊断(证据等级Ⅱ,推荐等级B)。

推荐意见8:对于急诊轻症CAP患者，推荐选择具有良好生物利用度的抗感染药物单药口服，可选用阿莫西林克拉维酸或一代、二代头孢菌素；对于存在耐药风险患者，可选用青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素，呼吸喹诺酮类或奥马环素。考虑支原体、衣原体感染者，可选择多西环素、米诺环素；在大环内酯类药物耐药率低的地区(25%)可选择大环内酯类药物；耐药率高的地区或对上述药物过敏或不耐受者可使用呼吸喹诺酮类(证据等级Ⅱ,推荐等级B)。

推荐意见9:对于急诊留观/住院CAP患者，推荐单独使用β-内酰胺类，或联合四环素类/大环内酯类(耐药率低地区),或者单用呼吸喹诺酮类或奥马环素。有产ESBL肠杆菌科菌感染高风险者，可选用头霉素类、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或碳青霉烯类。对于临床疑似肺结核的患者，经验性治疗时不建议使用具有抗结核作用的喹诺酮类药物(证据等级Ⅱ,推荐等级B)。

推荐意见10:对于急诊重症监护CAP患者，推荐β-内酰胺类联合大环内酯类/四环素类，或联合呼吸喹诺酮类。需评估产ESBL肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及MRSA感染的风险(证据等级Ⅱ,推荐等级B)。

推荐意见11:对于有吸入性肺炎风险的患者，推荐选择具有抗厌氧菌活性的广谱抗菌药物，如β-内酰胺酶抑制剂复合物、莫西沙星、奈诺沙星或碳青霉烯类等。除非出现肺脓肿或脓胸等并发症，且上述药物治疗效果不佳之外，一般无需额外联合硝基咪唑类药物(证据等级Ⅱ,推荐等级A)。

推荐意见12:在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规进行流感病毒抗原或核酸检查，并应尽早应用神经氨酸酶抑制剂 (奥司他韦、帕拉米韦等)或RNA聚合酶抑制剂(玛巴洛沙韦)等抗病毒治疗。即使发病时间超过48h也推荐应用抗病毒药物。需注意流感继发细菌或真菌感染的可能(证据等级Ⅱ,推荐等级A)。

推荐意见13:对于妊娠期CAP患者，优先选择妊娠风险等级较低的抗菌药物，如青霉素类和头孢菌素类，避免使用对胎儿有风险的药物，如四环素类和喹诺酮类。必要时，可根据