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工伤死亡理赔协议书(协议范本)

Agreementonsettlementofindustrialdeathclaims

(协议范本)

姓名：____________________

单位：____________________

日期：____________________

编号：YW-HT-040938

协议书|AGREEMENT

企业公民常用合同

工伤死亡理赔协议书(协议范本)

说明：以下协议书内容主要作用是：约束合同双方（即甲乙双方）的履行

任，同时也为日后双方的分歧，提供有力的文字性依据，可用于电子存档或

打印使用（使用时请看清是否适合您使用）。

甲方（死者儿子）：代理人：代表人（死者其他亲戚）：

乙方：某某公司代理人：

兹因搬运货物伤亡事故一事，经甲、乙方友好协商一致，达成如下协议，

以期共同遵守。

一、对于因搬运货物伤亡事故一事，乙方一次性支付甲方补偿费用￥元（大

写整）。

1、其中￥万元（大写整）由乙方以现金形式支付给甲方；

2、另￥万元（大写整）现金作为处理死者火化等丧葬事宜支出，由乙方具

体掌握使用；如果甲方要求提高丧葬标准，则超出￥万元（大写整）的部分由甲

方自行承担；如果甲方同意自行处理死者火化等丧葬事宜，该部分费用由乙方支

付给甲方，由甲方自行支配。

3、甲方的其他参与事故处理的亲戚的交通费等所有费用都包含在上述费用

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协议书|AGREEMENT

企业公民常用合同

中，乙方不另行支付；同时，乙方负责20年月日之前应该支付给医院的相关费

用，之后的相关费用由甲方在上述费用中支付。

二、本协议书签订后甲乙双方应积极配合在20年月日之前处理完毕伤亡之

相关善后事宜，包括但不限于火化尸体、举行殡葬仪式等；任何一方不得在本协

议之外提出任何其他不合理要求。

三、甲乙双方约定，在甲乙双方办理完毕本协议第二条约定的事项后，乙

须于20年月日之前，向甲方及其代理人交付上述约定款项，甲方收到后应签署

收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

四、甲方承诺：乙方履行完毕本协议后，甲方就伤亡事故一事不再向乙方及

其他方面追究任何其他责任，也放弃采取任何其他形式向媒体、政府部门、出版

机构等投诉、反映等权利。乙方如认为需要向有关责任方追偿，则由乙方行使追

偿权利。

五、甲方的代表人作为的亲戚，参与了整个事故处理过程的协调工作，并见

证了甲乙双方事故处理、签订本协议的整个过程。

六、本协议自双方代表签字之日起生效。

七、本协议一式三份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案一份。

甲方代表（签字）：乙方代表（签字）：

20年月日20年月日

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