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工伤事故伤残补偿协议书(示范

协议)

Agreementoncompensationforworkinjuryanddisability

(协议范本)

姓名：____________________

单位：____________________

日期：____________________

编号：YW-HT-029983

协议书|AGREEMENT

企业公民常用合

工伤事故伤残补偿协议书(示范协议)

说明：以下协议书内容主要作用是：约束合同双方（即甲乙双方）的履行

任，同时也为日后双方的分歧，提供有力的文字性依据，可用于电子存档或

打印使用（使用时请看清是否适合您使用）。

工伤事故伤残补偿协议书

协议书编号：

兹有：用人单位_____（以下简称甲方），与其单位职工_____（□男□女，出

生年月日：_____，身份证号码：_____，户籍地址：__________，籍贯：_____.）

（以下简称乙方）自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。

20_____年月日_____分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________

受到伤害_____.事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了

乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

20年月_____日，_____劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。

乙方工伤医疗期届满后，20_____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员

会依法鉴定为劳动功能障碍（伤残）_____级。并于20_____年_____月_____日

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协议书|AGREEMENT

企业公民常用合

送达《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申

请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊

重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职

位工作。因此，双方协定_____劳动合同关系。双方现依法就乙方劳动功能障碍

（伤残）_____级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所

发生的所有医疗、

护理及其他相关费用。

第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_____工伤待遇，该

款项之金额合计

为（RMB）_____元（_____仟_____佰_____拾_____整）。乙方收到相应款

项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。

第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一

次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为（RMB）_____元_____（_____万____

仟______佰_____拾_____元_____角_____分），乙方收到相应款项后应签署收款

凭据；否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张

其本次工伤依法可

获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双

方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一

份，由甲方向

有关部门备案一份。

用人单位（甲方）：

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