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附件7

计划类别:—

技术领域:

审核号:

科技型中小企业技术创新资金项目

申请表

项目名称:

申请单位（盖章）:

单位责任人:电话:手机:

项目联络人:电话:手机:

单位地址:邮编:

填报时间:年月日

厦门市科学技术局

第一部分项目摘要

对项目及产品基础情况介绍,包含项目产品关键应用范围、技术创新点、项目成熟程度、项目完成时所处阶段等内容。（概括限500字以上,字以内）

第二部分企业概况

第一章基础信息

企业名称

成立时间

年

月

日

注册资本（万元）

法定代表人

企业责任人

联络人

姓名

最高学历

专业

身份证号码

职称

办公电话

移动电话

E-mail

股东组成

股东名称

（或姓名）

投资者经

济形态

法人代码

（或身份证号）

是否

上市

企业

境外

企业

或外

籍

所占

股份

投资方法

?

?

?

?

开户银行

信用等级

帐户

上年研究开发经费投入

上年度营业收入

上年度缴税总额

上年度创汇

职员总数

企业类型

已经有结果数

已转让结果数

企业登记类型

企业性质

企业特征

(1)上年度经营收入:指企业在销售商品或者提供劳务等经营业务中实现全部营业收入;（2）职员总数:请填写企业年初和年未在编职员人数平均值;（3）企业类型:分研发型企业和生产型企业。若是研发型企业,填写已经有结果数,已转让结果数;生产型企业填写已生产产品数,生产场地面积。

第二章企业管理团体

关键团体

1050字24行

创业企业家学历教育情况、工作履历说明与所获荣誉及关键成绩情况:

1100字25行

（1）关键团体:介绍关键团体教育背景（学习及培训经历）、工作业绩。教育背景（学习及培训经历）、工作业绩。关键团体包含总经理、分管技术、市场、财务等方面副总经理和同类职务人员。（2）创业企业家介绍:包含创新意识、开拓能力、管理经营理念。

第三章企业现有能力

企业现有些人力资源配置

研发能力

105026

企业现有生产设施设备条件

企业营业能力

企业资金管理能力

95021

企业其她特殊能力

（1）企业现有些人力资源配置,包含企业管理人员、研发人员、生产人员、销售人员结构、基础情况。（2）企业研发能力,包含企业研发队伍研发工作资金投入以及多年来取得研究开发结果。（3）企业现有生产设施设备条件,包含企业已含有生产条件。（4）企业营销能力,包含企业经营模式和市场策划能力、销售渠道等。（5）资金管理能力,包含企业财务主管、会计专业背景、专业证书或情况（附复印件）,企业财务管理情况及采取对应方法:应收账款、应付账款管理策略和回收及支付能力;是否得到过银行贷款并能够按期偿还,是否有银行颁发资信等级证书。（6）其她特殊能力,包含已取得质量认可、高新技术企业认可及其她特殊资格或证书等。

第三部分项目技术与产品实现

第一章项目基础情况

一、项目基础信息

项目名称

申请基金路线

申请基金类型

基金支持方法

是否留学人员创办企业

是否软件类项目

是否高技术服务业

是否大学生创业

是否科技企业孵化器

内企业

所在孵化器名称

起止时间

计划完成是时间

所属领域

二、项目技术传承

1、项目技术起源

项目技术起源

2、与项目相关知识产权情况

专利号码

专利名称

专利类型

专利进展

情况

专利范围

专利权人

名称

专利权人

性质

专利权人

与项目单

位关系

其她知识产权情况

三、项目责任人及技术骨干基础情况

1、项目责任人基础情况

姓名

省份证件号码

学历

所学专业

现在与企业之间关系

毕业学校

手机

E-mail

通信地址

自我陈说（经历）

2、项目技术骨干基础情况

姓名

省份证件号码

学历

所学专业

现在与企业之间关系

毕业学校

手机

E-mail

通信地址

自我陈说（经历）

姓名

省份证件号码

学历

所学专业

现在与企业之间关系

毕业学校

手机

E-mail

通信地址

自我陈说（经历）

姓名

省份证件号码

学历

所学专业

现在与企业之间关系

毕业学校

手机

E-mail

通信地址

自我陈说（经历）

姓名

省份证件号码

学历

所学专业

现在与企业之间关系

毕业学校

手机

E-mail

通信地址

自我陈说（经历）

第