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化学化工学院接受联合培养/短期交流情况备案表

（本备案表仅用于开通化学楼门禁，请办好临时校园卡后填报此表）

姓名

性别

联系电话（手机）

电子邮箱

身份证号

家庭住址及电话

临时校园卡号

学籍所在单位

单位联系人

联系电话

所在单位导师

职称

联系电话

我院导师

职称

联系电话

来我院联合培养/短期交流内容及原因

内容/原因：

交流时间：_________年____月至_________年____月

本人承诺：

在南京大学期间，遵守南京大学各项规章制度，认真执行化学化工学院各项安全规范，服从化学化工学院指导教师的实验安排，如因违反以上承诺而引起的事故，责任自负。

学生签名：

所在单位意见

同意该生前往南京大学化学化工学院进行联合培养/短期交流，并要求该同学遵守南京大学的各项规章制度。

导师签名（单位公章）：

_________年______月_____日

我院导师意见

同意接收该生在本课题组进行科研工作，并负责进行安全教育和管理。

签名：

_________年______月_____日

院系意见

签字（单位公章）：

开通门禁流程：

1、所有人员必须通过安全测试方可开通化学楼门禁，请先前往化学楼H205室申请参加安全测试；

2、安全测试成绩合格后，在xxxxxxxxx网站提交需开通实验室门禁申请，并下载打印《申请表》；

3、按要求填写此表格及《安全责任书》，并完成签字、盖章手续，与《申请表》一起交至H205。