基层医院慢性病管理创新模式.pptx

PowerPointDesign------------------202X主讲人：时间：基层医院慢性病管理创新模式

模式创新实践创新目录CONTENTS

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横向整合公共卫生与医疗服务南京栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心将群体公共卫生服务转变为个体化临床流程，如在门诊流程中增加公共卫生建档及慢性病患者签约服务。

新都区在体检流程中增加慢性病筛查服务，在出院流程中增加慢性病患者签约及随访服务。纵向整合专科服务与全科服务新都区将专科医生分配到家庭医生团队，形成稳定的责任机制和分工协同机制。

对慢性病患者进行风险分级分类管理，病情复杂危重者通过绿色通道上转，病情稳定者则下转回家庭医生团队。统一管理与质控成都市新都区慢性病管理服务中心统一管理、培训、绩效分配调控，建立实时监测及质控系统。

通过信息技术整合慢性病相关的公共卫生及医疗服务数据，实现对慢性病人群的分级分类责任制管理。医防融合模式

01上海市糖尿病研究所所长贾伟平教授首创“医院—社区糖尿病一体化”管理模式，实现社区首诊、双向转诊、急慢分治的无缝衔接。

国家心血管病中心预防医学处社区防治部主任王增武教授提出增强对基层的信息和技术赋能，推动慢性病一体化防治平台和网络的建设。三高共管与多病同防02渐健医疗基于“多病共管”原理打造全病程规范管理路径，自动生成360健康画像、风险预警和管理方案。

运用远程智能设备实现动态指标监测和提醒，打通慢病管理服务的“最后一公里”。全病程规范管理路径03基于县域医共体和基层医疗机构信息系统的融合，通过大数据及AI技术实现健康信息动态采集、分析以及强化健康风险评估能力。

实现数据、业务、资源全方位融合，破解医患沟通及依从性难题。数据驱动的健康管理全周期一体化管理模式

智能机器人提供健康教育和健康宣教，利用人工智能、虚拟现实技术、云计算和大数据分析等技术，向社区居民传播与疾病相关的新知识。

智能机器人作为远程医疗的工具，医生可以通过远程操作机器人进行远程诊断和治疗。智能机器人应用AI辅助决策AI技术依据患者的病情和需求，提供个性化的康复治疗方案。

AI能够持续监测患者的生命体征和病情变化，预警可能的健康风险。数字化技术赋能清华大学医院管理研究院副教授邱月表示，数字化技术能提高基层诊疗能力，帮助医生把慢性病患者留在基层。

数字化技术除了在服务层面能实现全程化的管理之外，在运营和管理方面也能更加规范化。智能化管理模式

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慢病管理工作站设置在社区卫生服务中心或乡镇卫生院等基层医疗单位内，负责对社区内慢性病患者进行筛查、诊断、治疗、随访等一系列健康管理服务。

工作站的医护人员定期为居民提供免费体检、健康讲座、用药指导等服务，帮助居民了解自身健康状况，及时发现并干预慢病风险因素。基层慢病一体化管理中心在县区级或更大范围内设立，协调区域内所有慢病管理工作站的工作，实现资源共享和信息互通。

管理中心利用信息化手段建立覆盖全区域的慢病患者数据库，通过大数据分析评估慢病发展趋势，预测流行病学风险，并据此调整慢病防控策略。该模式整合了全科门诊与慢性病一体化门诊、诊疗服务与公共卫生管理，形成“数据流+业务流+资源流”的一体化、全方位融合以及上下级有序联动的全新融合平台。

有效解决医患沟通不畅及患者依从性不足的问题，为城乡居民提供全方位、全生命周期的数字化慢病管理服务。工作站职能管理中心职能医防融合实践慢病管理工作站与一体化管理中心

上下联动机制糖尿病专病门诊2022年认证了400多个社区糖尿病专病门诊，建议以糖尿病专病门诊建设先行，建设社区慢性病质量控制中心，探索专病门诊建设标准。

通过建设专病门诊、配备全科医生，提升基层慢性病健康管理能力和质量，让老百姓在家门口有真正的依靠。推动基层专病门诊与上级医院上下联动，分工协作，为慢性病患者提供高效率高质量的诊疗服务。

通过分级诊疗、专病门诊、综合治疗、药物保障等措施，我国已经建立了较为完善的基层健康管理体系。专病管理师与数据库管理师专病管理师协助负责患者诊后管理与随访，专病数据库管理师负责根据医护团队需求构建相应专病数据库。

慢病全程管理以临床路径、循证医学为基础，以提高患者诊后管理与随访，实现慢病全生命周期、全病程的规范化、主动式管理为目的。专病门诊建设

建立“健康护照”积分制管理制度，培养患者自我管理意识。

人工智能技术与家庭医生双签约模式可提升社区高血压患者的自我管理水平，同时也使就诊率、血压达标率及依从性提