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颅脑损伤护理查房

颅脑损伤患者护理查房详细内容如下：

一、病例简介

患者男性，45岁，因高处坠落致头部外伤3小时入院。查体：意识模糊，GCS评分13分，左侧瞳孔直径3mm，右侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝。头颅CT示：右侧硬膜下血肿，左侧枕骨骨折。诊断为：闭合性颅脑损伤，右侧硬膜下血肿。

二、护理评估

1.病情观察：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，及时发现病情恶化征兆。

2.神经功能评估：采用GCS评分评估患者意识状态，观察有无肢体瘫痪、言语障碍等。

3.并发症评估：观察有无肺部感染、泌尿系统感染、压疮等并发症。

三、护理措施

1.病情观察：

每小时观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，记录并报告医生。

使用GCS评分评估患者意识状态，每日至少2次。

发现病情恶化征兆，如意识障碍加重、瞳孔不等大、生命体征不稳定等，立即报告医生。

2.颅内压管理：

保持床头抬高1530度，以利于颅内静脉回流。

控制输液速度，避免短时间内输入大量液体。

遵医嘱给予脱水剂，监测尿量及电解质变化。

3.呼吸道管理：

保持呼吸道通畅，定期翻身、拍背，鼓励患者咳嗽。

如有呼吸困难，及时给予吸氧，必要时行气管切开术。

预防肺部感染，定期进行口腔护理。

4.泌尿系统管理：

保持尿管通畅，定时夹闭尿管，训练膀胱功能。

观察尿液颜色、性状及量，及时发现尿液异常。

预防泌尿系统感染，定期进行尿道口护理。

5.营养支持：

根据患者病情及营养状况，制定合理的营养支持方案。

给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时给予肠内或肠外营养。

6.功能锻炼：

根据患者恢复情况，制定个性化的康复锻炼计划。

鼓励患者进行床上活动，如翻身、坐起、站立等。

指导患者进行语言、认知等功能锻炼。

7.心理护理：

关心、关爱患者，耐心倾听患者及家属的诉求。

针对患者心理状况，给予心理疏导，增强患者信心。

建立良好的护患关系，提高患者满意度。

四、护理效果评价

1.患者病情稳定，无恶化征兆。

2.患者呼吸、泌尿系统并发症得到有效预防。

3.患者营养状况改善，功能锻炼效果明显。

4.患者及家属满意度高。

五、护理交接

1.交班护士详细交接患者病情、治疗、护理情况。

2.接班护士认真查看患者，确认病情稳定。

3.双方护士共同签名，确保护理交接顺利进行。