自体输血知情同意书.docx

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附件1：

自体输血〔或放血〕治疗知情同意书

姓名： 科室： 住院号：

一、病情诊断及拟实施医疗方案

1．患者根本状况：

〔1〕诊断： 、 〔2〕血型： 〔3〕输血史：2．拟实施的自体输血方案：

□贮存式自体输血 □稀释式自体输血 □回收式自体输血 放血治疗3．自体输血〔放血〕的缘由和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避开经血液传

播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避开同种免疫反响的产生；4．拟实施输血方案的风险和留意事项：

在采集过程中也存在肯定的风险，可能消灭的医疗意外、并发症包括但不限于

〔1〕献血反响，如晕