一例护理不良事情深度分析.pptx

一例护理不良事情深度分析

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01事件概述与背景

02护理过程回顾

03不良事件原因分析

04患者安全与改进措施

05总结反思与未来展望

01

事件概述与背景

不良事件简述

1事件类型

用药错误，包括给药剂量、途径或时间错误。

2事件经过

患者在接受药物治疗过程中，由于护士疏忽，将错误的药物给患者使用，导致患者出现不

良反应。

3上报与处理

事件发生后，护士立即上报医生并采取相应补救措施，同时通知药房和相关部门协助处理。

涉及人员及职责

01主要责任人

护士，负责患者治疗过程中的药物配制和使用。

02相关人员

医生、药师、病房负责人等，对事件负有间接责任，需参与事件调查和处理。

03人员职责

明确各自职责，医生负责下达医嘱，护士负责执行医嘱并观察患者反应，药师负责药物审核和发放。

患者情况与影响

患者基本情况病情变化情况影响程度

包括年龄、性别、诊断、既往病史等，描述患者接受错误药物治疗后的病情评估事件对患者造成的损害程度，包括

有助于评估事件对患者的影响。变化，包括症状、体征和实验室检查身体损害、心理影响以及经济负担等方

等方面的变化。面。

02

护理过程回顾

患者入院评估及护理计划

护理风险评估

对患者存在的风险进行评估，如压疮、跌倒、

感染等。

初步评估

对患者的病情、病史、症状等进行全面了解，

制定初步护理计划。

制定个性化护理计划

根据评估结果，制定个性化的护理计划，包括

饮食、体位、皮肤护理等。

护理措施执行情况

执行情况记录护理操作规范