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12急性白血病

白血病是造血组织中某一血细胞系统过度增生，浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床表现的恶性血液病，是我国最常见的小儿恶性肿瘤。白血病在人群中年发病率约为3～5/10万人口，按此计算，我国15岁以下儿童每年新发生白血病病例在15000人左右，占小儿各种恶性肿瘤之首。一、前言

1990～1992年上海市15岁以下儿童恶性肿瘤发病比率

1990~1994年19家医院儿童白血病及恶性肿瘤年龄分布

在小儿白血病中急性白血病占绝大多数，即90-95%，而慢性白血病约占3%。01在急性白血病中，急性淋巴细胞白血病（ALL）占70～85%，急性非淋巴细胞白血病（ANLL）占15～30%。02其死亡率在国际上占小儿总死亡率中第二位（仅次于意外损伤），结果见表。03

各年龄组儿童前五位死因疾病排位

但是近些年随着缓解率的提高，小儿恶性肿瘤的总病死率从过去的80/100万儿童降至40/100万儿童人口。小儿白血病，尤其是ALL的疗效已有了长足的进步，已经成为可以治愈的恶性肿瘤，是当今疗效最好、治愈率最高的恶性肿瘤之一。

我国上二医新华医院及北京儿童医院小儿ALL5年无病生存率已提高到75%以上，国际上德国的BFM协作组、美国的STJude儿童医院均在80%以上，甚至更多。许多资料表明，第1年内复发为20%，第2～4年复发每年2～3%，自诊断起存活6年无复发，获长期存活和治愈是可能的。

急性淋巴细胞白血病（ALL）的分型MICM分类：形态学（morpholgoy)免疫学（immuology)细胞遗传学（cytogenetics)分子生物学（molecularbiology）

FAB分型（形态学分型）1976年FAB协作组根据白血病细胞形态将ALL分为L1、L2、L3三个亚型。01其中L1最常见，约占80%；L3不足4%，采用形态学分型70%以上可以确诊。02

免疫学分型应用单克隆抗体检测淋巴细胞表面抗原标记，将ALL分为T-ALL：约占10-15%，常见标记：CD1、CD3、CD5、CD8、TDTB-ALL：约占80-89%，HLA-DR、CD79、CD19earlypreB-ALL：CyCD22阳性，SmIg、CyIg阴性preB-ALL：CyIg阳性，CyCD22、SmIg阴性B-ALL：SmIg阳性，CyCD22、CyIg阴性My+-ALL：以淋巴系抗原为主，伴个别或次要髓系抗原标志，如CD13、CD33、CD14等

细胞遗传学分型不仅对白血病发病机制的研究具有重要意义，对于儿童，它又是一项独立于其它临床和生物学指标的预后因素，ALL的染色体核型异常可表现为数量异常、结构异常。超二倍体（染色体数大于46条)倒置、重排等）细胞遗传学分型数量异常:亚二倍体（染色体数小于46条）假二倍体（46条，但有易位、

据众多文献报道及临床观察，超二倍体，特别是染色体大于50条者及正常核型的ALL对化疗较敏感，CR率较高，预后较好。亚二倍体或三倍体、四倍体预后差，对治疗的反应不佳。结构异常：异位t（8；14）t（8；22）t（9；22）t（4；11）其中t（9；22）即Ph染色体，在儿童ALL中达5%，成人高达20～30%，是预后不良的一个重要指标。

苏州医学儿童医院对83例ALL患儿进行染色体检查发现，预后较好的有正常核型、超二倍体t（15；17），缓解率100%，差的有t（9；22），t（4；11），不易缓解或近期复发，如25例核型异常的缓解2～3个月复发的5例，而14例正常核型无1例复发。所以，只有当白血病患儿的细胞遗传生物学特性得以缓解，临床疗效才能巩固。

分子生物学改变：T淋巴细胞受体基因片段重排ALL表达相关的融合基因：如t（9,22）/BCR-ABL、t（4,11）/MLL-AF4免疫球蛋白重联基因重排0102030405

临床分型

既往的临床分型，分为高危急淋和标危急淋二种（表）

表7-1ALL的临床分型

随着化疗的改进，许多高危患儿得到了很好的生存，但也有少数标危急淋疗效欠佳，提示对化疗的敏感性可能是影响预后的关键因素，甚至是相对独立因素，说明不结合化疗效果监测，仅靠临床分型来判断预后尚不够完善，有必要在化疗早期对化疗效果进行监测，以调整化疗前对预后的评估。目前将其分为高危、中危、低危三种。

标危（SR-ALL）急性淋巴细胞白血病临床分型泼尼松治疗7天反应好，第8天外周血幼稚细胞1×10^9/L年龄≥1岁，6岁WBC20×10^9/L诱导化疗第15天骨髓达M1（原淋+幼淋5%）或M2（原淋+幼淋5%~25%）诱导化疗第33天骨髓达M1

中危（IR-ALL）：中危（IR-ALL）：1