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三甲评审管理组演讲人：日期：

目录三甲评审管理组概述评审准备工作现场评审实施评审后续工作三甲评审管理组成果展示三甲评审管理组面临的挑战与对策

01三甲评审管理组概述

成立背景与目的医疗质量管理需求提高医疗质量，保障患者安全，推动医院评审工作制度化、规范化、科学化。政策法规要求持续改进目标根据国家卫生健康委员会《医院评审管理办法》等相关规定，成立三甲评审管理组，承担医院评审的组织、实施和管理工作。通过评审管理，发现医院存在的问题和不足，提出改进措施，推动医院持续改进和发展。123

通常由医院高层领导担任，全面负责评审工作的策划、组织、协调和监督。协助组长开展工作，负责具体评审任务的分工、实施和督促。包括医疗、护理、管理、后勤等部门的专家和管理人员，负责各自领域的评审工作，提出改进意见和建议。负责评审工作的文档管理、会议组织、信息汇总等日常工作。团队成员及职责组长副组长成员秘书

工作目标与计划确保医院通过三甲评审，提高医疗质量和服务水平，实现医院可持续发展。工作目标制定详细的评审工作计划，包括评审前的准备、自评、整改、迎评等阶段，明确各阶段的工作重点和时间节点。评审结束后，针对存在的问题和不足，制定整改措施和计划，并跟踪整改效果，不断提高医院的管理水平和服务质量。工作计划根据工作计划，制定具体的实施方案，包括评审标准的学习、人员的分工、现场评审的组织等，确保评审工作的顺利进行。实施方续改进

02评审准备工作

制定评审方案确立评审的总体目标和标准，确保评审的公正性和有效性。明确评审目标细化评审的各个环节，包括材料审核、现场评审、反馈整改等，确保评审的规范性和系统性。制定评审流程根据评审领域和专业特点，选择具备相应资质和经验的评审专家，组成评审小组。确定评审人员

梳理评审要求广泛收集被评审对象的资料，包括文档、数据、影像等，确保信息的全面性和准确性。收集相关资料整理评审材料对收集到的资料进行归类、整理和汇总，形成完整的评审材料体系，便于评审人员查阅和评分。深入了解评审标准和细则，明确各项评审要求和指标。收集与整理评审材料

开展预评审在正式评审前，组织预评审会议，对评审材料进行初步审核和评价，提出初步意见和建议。反馈预评审结果将预评审的结果和意见及时反馈给被评审对象，督促其进行整改和完善，为正式评审做好准备。组织预评审及反馈

03现场评审实施

评审流程安排组建专家团队从专家库中抽取相关领域的专家，组成专业的评审团队。制定评审计划明确评审目的、范围、时间安排和具体流程。通知被评审单位将评审计划提前通知被评审单位，以便做好准备。现场评审按照计划进行现场评审，包括听取汇报、实地查看、现场测试等。

资料核查对被评审单位提交的资料进行核查，确认其真实性、完整性和合规性。现场观察对关键区域和环节进行现场观察，了解实际情况和操作过程。抽样检查对关键产品或服务进行抽样检查，验证其质量和性能。评估打分根据核查和观察结果，按照规定的标准进行评估打分。现场核查与评估

评审意见汇总与反馈汇总评审意见将专家的评审意见进行汇总、整理和分析。形成反馈报告根据汇总的评审意见，编写评审反馈报告，指出被评审单位存在的问题和改进建议。反馈评审结果将评审结果反馈给被评审单位，并督促其制定改进措施。跟踪改进情况对被评审单位的改进情况进行跟踪和复查，确保问题得到有效解决。

04评审后续工作

针对评审中发现的问题，制定整改方案，明确整改目标和措施。将整改任务分解到各个相关部门和责任人，确保整改工作的有效实施。合理制定整改计划，并明确时间节点，确保整改工作的按时完成。对整改过程进行监督，确保整改措施得到有效执行。整改方案制定与实施评审反馈责任分工时间安排监督落实

跟踪检查对整改措施的执行情况进行跟踪检查，确保整改工作得到有效落实。跟踪检查与效果评估01效果评估对整改措施的执行效果进行评估，对未达到预期目标的整改措施进行调整和优化。02风险评估对整改过程中可能出现的风险进行评估，并制定相应的应急措施。03监督机制建立长效监督机制，确保问题得到持续改进和解决。04

经验总结与持续改进经验总结对评审和整改过程中的经验教训进行总结，形成可借鉴的经验和做法识培训对相关人员进行知识培训和技能提升，提高管理水平和业务能力。改进措施根据总结的经验和教训，提出针对性的改进措施和建议，进一步完善管理制度和工作流程。持续改进将总结经验和改进措施纳入日常管理，推动管理水平的持续提升。

05三甲评审管理组成果展示

评审通过情况统计评审总体通过率统计评审通过率，反映整体评审水平。各项评审指标达标率评审得分及排名统计各项评审指标达标情况，如医疗质量、服务质量、管理水平等。列出各被评审单位的得分及排名，以便比较和评估。123

整改方案制定与实施展示整改后的效果，包括各项指标的