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天津市工伤认定申请表（通用16篇）

天津市工伤认定申请表（通用16篇）

天津市工伤认定申请表篇1

编号：

工伤认定申请表

申请人：

受损害职工：

申请人与受损害职工关系：

填表日期：年月日

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清晰。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受损害部位一栏填写受损害的详细部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受损害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受损害的缘由以及损害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受损害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受损害时初诊诊断证明书，或者依法担当职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受损害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

(一)职工死亡的，提交死亡证明；

(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外损害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

(三)因工外出期间，由于工作缘由受到损害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

(四)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故损害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到损害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动力量鉴定机构对旧伤复发的确认。

7.申请事项栏，应写明受损害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8.用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填状况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10.表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

职工姓名

性别

诞生日期

年月日

身份证号码

联系电话

家庭住址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参与工作时间

事故时间、地点及主要缘由

诊断时间

受损害部位

职业病名称

接触职业病危害岗位

接触职业病危害时间

受损害经过简述（可附页）

申请事项：

申请人签字：

年月日

用人单位意见：

经办人签字：

（公章）

年月日

社会保险行政部门审查资料和受理意见

经办人签字：

年月日

负责人签字：

（公章）

年月日

备注：

天津市工伤认定申请表篇2

受损害职工或亲属意见：

签字：

年月日

用人单位意见：

经办人签字：法定代表人签字：

（公章）

年月日

社会保险行政部门审查资料状况和受理意见：

（公章）

年月日

备注：

编号：

工伤认定申请表

申请人：

受损害职工：

申请人与受损害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：

填表说明

1.用钢笔、签字笔填写或打印，字体工整清晰。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4.损害部位一栏填写受伤的详细部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称根据职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病