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流行性感冒个案调查
表
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流行性感冒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1.2性别（1）男（2）女口
l.3年龄（岁）：
1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐
饮食品业（7）商业服（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民
（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：
（18）不详口口
1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及
以上（7）不详口
1.6现住址：
1.7户口地：
1.8工作（学习）单位：
1.9联系人：联系电话：
2.发病情况
2.1发病日期：年月日口口口口口口口口
2.2发病地点：
2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口
2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口
2.5诊断医院：
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2.6住院时间：年月日口口口口口口口口
2.7出院时间：年月日口口口口口口口口
2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口
3.临床资料
3.1发热持续天口口
3.2最高体温℃口口.口
3.3有无如下症状
3.3.1发热（1）有（2）无口
3.3.2畏寒（1）有（2）无口
3.3.3乏力（1）有（2）无口
3.3.4咳嗽（1）有（2）无口
3.3.5头痛（1）有（2）无口
3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口
3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口
3.3.8咽痛（1）有（2）无口
3.3.
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