2025年医院评审护理组.doc

三甲综合醫院评审

护理组

三级综合醫院评审台账任务分工

分组

醫院评审原则实行细则任务分解（章、节、条、款）

备注

护理组

2.4.1.1

3.1.1.1

3.1.2.1★

3.1.3.1

3.1.4.1

3.7.1.1

3.7.2.1

3.8.1.1

3.8.2.1

4.15.3.3

4.19.5.2★

5.1.1.1

5.1.1.2

5.1.2.1

5.1.2.2

5.1.3.1

5.1.4.1

5.1.4.2

5.1.4.3

5.1.4.4

5.1.4.5

5.2.1.1

5.2.1.2.

5.2.2.1

5.2.2.2

5.2.3.2

5.2.5.2

5.3.1.1

5.3.2.1★

5.3.3.1★

5.3.4.1

5.3.4.2

5.3.5.1

5.3.6.1

5.3.7.1

5.3.8.1

5.3.9.1

5.3.11.1

5.3.12.1

5.4.1.1

5.4.2.1

5.4.3.1

5.4.5.1

5.4.6.1

5.5.3.2

C级：条

B级:条

A级:条

条款

评审原则

支撑材料

检查成果

2.4.1.1

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和原则，改善服务流程，以便患者。醫务部负总责

【C】

1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有對应的服务流程。（醫务部、护理部）

2.有部门间协调机制，并有专人负责。（醫务部、护理部）

3.能為患者入院、出院、转科、转院提供指导和多种便民措施。（醫务部、护理部、门诊部）

4.有科室没有空床或醫疗设施有限時的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。醫务部（护理部、）

1.留观、入院、出院、转科、转院制度及流程（有流程图）；

2.部门间协调机制；

3.便民措施（实地查看）；4.科室没有空床或醫疗设施有限時的处理制度与流程（有流程图），处理预案。

【B】符合“C”，并

1.有對员工進行服务流程培训的有关制度并执行，當服务流程变更時對有关人员進行再培训。（护理部、醫务部）

2.职能部门對上述工作進行督导、检查、总結、反馈，有改善措施。（护理部、醫务部）

1.服务流程培训与再培训制度与记录；

2.督查工作记录。

【A】符合“B”，并

持续改善服务流程有成效。（护理部、醫务部）

督导改善记录（实例阐明）

3.1.1.1

對就诊患者施行唯一標识（醫保卡、新型农村合作醫疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

醫务部、门诊部负总责

【C】

對门诊就诊和住院患者的身份標识有制度规定，且在全院范围内统一实行。（护理部、门诊部、醫务部）

患者身份识别制度

【B】符合“C”，并

對就诊患者住院病历施行唯一標识管理，如使用醫保卡、新型农村合作醫疗卡编号或身份证号码等。（醫务部、护理部、门诊部、醫保科）

病案管理制度体現

【A】符合“B”，并

對提高患者身份识别的對的性有改善措施，如在重點部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）使用条码管理。（信息科、护理部、门诊部、醫务部）

改善记录并实時修订、公布、执行患者身份识别制度，有待信息系统支持。

3.1.2.1

在诊断活動中，严格执行“查對制度”，至少同步使用姓名、年龄两项等项目查對患者身份，保证對對的的患者实行對的的操作。

（★）

醫务部负总责

【C】

1.有標本采集、給药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊断活動時患者身份确认的制度、措施和查對程序。查對時应让患者或其近亲属陈說患者姓名。（护理部、醫务部等部门）

2.至少同步使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（严禁仅以房间或床号作為识别的唯一根据）。（护理部、醫务部、门诊部）

3.有关人员熟悉上述制度和流程并履行對应职责。（护理部、醫务部、门诊部）

1.2查對制度与流程.

3.現場提問、查看

【B】符合“C”，并

1.各科室严格执行查對制度。

2.职能部门對上述工作進行督导、检查、总結、反馈，有改善措施。（醫务部、护理部、门诊部）

监管记录

【A】符合“B”，并

查對措施對的，诊断活動中查對制度贯彻，持续改善有成效。（护理部、醫务部、门诊部）

自查记录；督导改善记录

3.1.3.1

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

醫务部负总责

【C】

1.患者转科交接時执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。（护理部、醫务部、门诊部）

2.對重點患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、無名、小朋友、意识不清、語言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。（护理部、醫务部、门诊部）

3.對無法進行患者身份确认的無名患者，有身份標识的措施和查對流程。（护理部、醫务部、门诊部）

4.對新生儿、意识不清、語言交