神经内科入院大病历短暂性脑缺血发作(tia).pdf

XXX省统一住院病历

XXX省XXX医院神经内科病历

姓名XXX床号20床住院号XXXXXX

入院记录

姓名：XXX工作单位：

性别：男性住址：

年龄：61岁入院日期：2013年1月12日14时30分

职业：职工病历采集日期：2013年1月12日14时35分

籍贯：病历供诉者：患者本人及家属

民族：汉族病史可靠程度：可靠

婚姻：已婚

主诉：突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。

现病史：患者1天前早晨9:00左右无明显诱因突发性言语不清、右侧肢体活动不

灵，伴头昏，无肢体麻木、视物旋转、剧烈头痛、意识障碍、抽搐、耳鸣、听力

下降；无口角歪斜、饮水呛咳；心悸、胸闷、恶心、呕吐等不适，症状持续约10

分钟，缓解后一切活动如常；今晨04：00时患者上述症状再次发作，症状持续4-5

分钟，遂来我院就诊，头颅MRI提示有少许许缺血灶；头颅CT：C2/3、C3/4、C4/5、

C5/6椎间盘突出，颈椎退变；现为进一步诊治，我科会诊后以“短暂性脑缺血发

作”收住院，病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：有“高血压”病史3余年，最高测血压为190/100mmHg，服用欣络平、

贝他乐克、尼群地平治疗，血压控制不平稳。有胃出血病史，否认“心脏病、糖

尿病”病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。2007年“车祸”至三根肋

骨骨折，行脾脏功除手术，有输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

个人史：出生于XX，工作于XXX并居住至今。否认近期疫区疫水接触史，否

认工业毒物及放射性物质接触史。吸烟30余年，每日约20支，否认饮酒史，否

XXXXXXXXXXX第-1-页

XXX省统一住院病历

XXX省XXX医院神经内科病历

姓名XXX床号20床住院号XXXXXX

认冶游史。

婚姻生育史：1977年结婚，育有1子，配偶及儿子均体建。

家族史：父母已逝，身体健康。否认家族性遗传性疾病史及传染病史。

病史提供者：

体格检查

体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神清清楚，查体合作，对答切题，步入病房。

皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，

无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。无水肿，温度及

湿度正常。

淋巴结：全身浅表淋巴结末扪及肿大。

头部五官：头颅五官正常，眼睑无下垂，结膜无充血，瞳孔（左3mm/右3mm），

光反射灵敏，眼球居中，耳听力正常，外耳道无畸形，无异常分泌物，

乳突无压痛，鼻翼无煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇

轻度发绀，右侧鼻唇沟变浅。右眼裂缩小，口腔粘膜无溃烂，牙龈无

出血。咽无充血，扁桃体无肿大，舌居中，声音无嘶哑。

颈部：颈软，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性。气管

居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，无压痛，胸式呼吸存在，胸壁静脉无曲张，乳房对称。

肺脏：视诊：呼吸动度一致，肋间隙正常。